Antes que os gatilhos, diagnóstico ou tratamento façam sentido, uma ideia deve ser compreendida: na MCAS, o problema não é quantas células mast você tem — é como facilmente elas se ativam.
Os mastócitos não são os inimigos. Eles são uma das ferramentas mais antigas e úteis do sistema imunológico – e é exatamente por isso que são tão importantes quando eles se comportam mal.
Um mastócito é um tipo de glóbulo branco que vive nos tecidos, em vez de circular livremente no sangue. Ele reside onde quer que seu corpo encontre o mundo exterior – pele, vias aéreas, revestimento intestinal e tecido que envolve vasos sanguíneos e nervos. Essa colocação é deliberada. Os mastócitos são sentinelas, posicionados nas bordas.
Cada um deles é embalado com grânulos: pequenas vesículas de armazenamento contendo mensageiros químicos pré-fabricados, ou mediadores. Quando um mastócito detecta uma ameaça genuína, ele desgranula – despejando esses mediadores no tecido circundante em segundos. Os vasos sanguíneos se dilatam, o fluido entra, os nervos disparam e as células imunológicas são convocadas. O que você sente como inchaço, coceira ou coriza é a borda visível desse processo funcionando conforme planejado.
Esta é uma biologia útil. Os mastócitos ajudam a combater parasitas, limpar o veneno após uma picada, coordenar a cicatrização de feridas e manter a barreira entre você e o ambiente. Num sistema imunológico saudável, eles são precisos: respondem proporcionalmente às ameaças reais e depois se acalmam.
O detalhe importante para entender o MCAS é a velocidade. Os mastócitos não precisam fabricar sua resposta – ela já está carregada e aguardando. É isso que torna suas reações tão rápidas e torna tão difícil conviver com a ativação inadequada.
A densidade de mastócitos é mais alta nos limites do corpo. Esta distribuição explica por que os sintomas do MCAS raramente permanecem no mesmo lugar.
Na Síndrome de Ativação de Mastócitos, os mastócitos estão presentes em números normais e parecem estruturalmente normais. O que mudou foi o seu limite. Eles são ativados quando não deveriam - espontaneamente ou em resposta a estímulos que deveriam ser totalmente normais, como uma mudança de temperatura, um cheiro, uma refeição ou um esforço físico comum.
A consequência não é um sintoma, mas um padrão. Como os mediadores são liberados nos tecidos de todo o corpo e como esses mediadores atuam nos vasos sanguíneos, nervos, músculos lisos e outras células do sistema imunológico, um único episódio pode produzir rubor, coração acelerado, dor abdominal, confusão mental e falta de ar simultaneamente. Para um médico não familiarizado com a doença dos mastócitos, essa combinação pode parecer vários problemas não relacionados ocorrendo ao mesmo tempo.
Duas características definem a síndrome clinicamente. Primeiro, os sintomas são episódico e recorrente - eles vêm em ondas, em vez de se manterem firmes. Em segundo lugar, eles são multissistema — envolvem dois ou mais sistemas orgânicos juntos. É improvável que um paciente cujos sintomas estejam confinados a um único sistema e nunca flutuem tenha MCAS.
Há também um efeito limiar que os pacientes reconhecem muito antes de ser explicado a eles. Exposições que são individualmente toleráveis podem combinar-se para provocar uma reação – uma sala quente por si só é boa, uma taça de vinho por si só é boa, mas os dois juntos não. É por isso que o MCAS muitas vezes parece imprevisível visto de fora, ao mesmo tempo que segue uma lógica interna consistente.
“MCAS é uma doença de ativação inadequada de mastócitos, levando a uma constelação de sintomas cronicamente recorrentes em múltiplos sistemas orgânicos”.
-Valent et al., Arquivos Internacionais de Alergia e Imunologia, 2012
Grande parte da confusão em torno do MCAS vem de condições semelhantes a ele. Separá-los esclarece o que o diagnóstico realmente afirma.
Não é mastocitose. Na mastocitose, o corpo acumula muitos mastócitos, e esse excesso pode ser observado – em uma biópsia da medula óssea, em lesões de pele ou em uma triptase basal persistentemente elevada. No MCAS a contagem é normal. Esta é a distinção mais importante e é por isso que o MCAS é mais difícil de provar: não há nenhuma população celular anormal para apontar.
Não é uma alergia comum. Uma alergia clássica é uma resposta mediada por IgE a uma substância específica e identificável e é reprodutível – a mesma exposição produz a mesma reação e os testes de alergia a detectam. As reações MCAS são frequentemente não mediadas por IgE, são frequentemente desencadeadas por estímulos físicos, como calor ou pressão, e não por proteínas, e geralmente apresentam resultados negativos em painéis de alergia padrão. Muitos pacientes chegam ao MCAS precisamente porque os testes de alergia deram resultados positivos, enquanto os sintomas não.
Não é ansiedade. A liberação do mediador produz genuinamente um coração acelerado, uma sensação de destruição, falta de ar e névoa cognitiva – a assinatura fisiológica de um ataque de pânico, decorrente da imunologia e não da psicologia. Os pacientes são freqüentemente informados de que o problema é psiquiátrico antes que a doença dos mastócitos seja considerada. A ansiedade pode coexistir com o MCAS, e viver com uma doença crónica inexplicável produz razoavelmente alguns, mas não leva em conta resultados objectivos, tais como rubor, urticária ou elevações mensuráveis de mediadores.
Não é um diagnóstico de pura exclusão. Embora outras condições devam ser descartadas, o MCAS publicou critérios de consenso que exigem um padrão de sintomas específico, evidência objetiva de liberação de mediador e uma resposta ao tratamento direcionado aos mastócitos. É um diagnóstico positivo com requisitos próprios, e não simplesmente o que resta quando outros testes são negativos.
Ainda não existem números honestos de prevalência do MCAS. A condição foi formalmente caracterizada apenas em 2007, os critérios de consenso foram seguidos em 2010 e 2012, e a prática diagnóstica ainda varia consideravelmente entre especialistas e entre países. As estimativas publicadas variam muito, e a grande variação é em si a conclusão — reflecte uma incerteza genuína em vez de um número estabelecido.
O que a literatura descreve com mais confiança é o formato da população de pacientes. MCAS é diagnosticado com mais frequência em mulheres do que em homens. Os sintomas freqüentemente começam na adolescência ou no início da idade adulta, embora seja relatado início em qualquer idade. Muitos pacientes descrevem uma história de reação incomum ao longo da vida, que só mais tarde se organiza em um padrão reconhecível.
MCAS também viaja acompanhado. É relatada juntamente com a síndrome hipermóvel de Ehlers-Danlos e outras doenças do tecido conjuntivo, e juntamente com a disautonomia, incluindo POTS. Se estes representam um mecanismo subjacente partilhado ou padrões de referência sobrepostos é uma questão de investigação em aberto e não um facto estabelecido - mas clinicamente, vale a pena avaliar os outros pacientes que apresentam um.
A descoberta mais consistente nos relatos dos pacientes é a extensão do caminho até o diagnóstico. Como os sintomas ultrapassam os limites da especialidade, os pacientes são normalmente encaminhados para uma série de especialistas separados – gastroenterologia, dermatologia, cardiologia, alergia, psiquiatria – cada um dos quais examina uma região de um problema sistêmico. Geralmente passam anos antes que alguém consiga montar o quadro completo.
Compreender o mecanismo é a base. Os próximos três recursos baseiam-se diretamente nele.
Gatilhos cobre o que realmente desencadeia os mastócitos - as categorias de exposição mais frequentemente implicadas, por que estímulos físicos como calor e pressão são tão importantes quanto as substâncias ingeridas e como o efeito de limiar explica reações que de outra forma pareceriam aleatórias.
Diagnóstico analisa os critérios de consenso, os testes de mediadores envolvidos e seus consideráveis requisitos de manuseio, e por que os resultados negativos são tão comuns mesmo em pacientes que realmente têm a doença.
Tratamento descreve as abordagens de tratamento baseadas em evidências, desde o uso gradual de anti-histamínicos e estabilizadores de mastócitos até as estratégias de redução de gatilhos que os pacientes geralmente consideram que fazem o trabalho mais pesado.
Para obter o quadro completo em um único documento – incluindo sintomas por sistema de órgãos, cenário de pesquisa e citações completas – consulte o Guia de educação MCAS.