Оглавление
01Что такое МКАС?02Понимание тучных клеток03Что происходит во время активации тучных клеток04Симптомы MCAS05Общие триггеры06Почему MCAS трудно диагностировать07Сопутствующие условия08Текущее понимание причин09Жизнь с MCAS10Часто задаваемые вопросы11Дополнительные учебные ресурсы12Ключевые выводы13Глоссарий
Раздел 01
Что такое МКАС?
Синдром активации тучных клеток (MCAS) — это состояние, при котором тучные клетки — иммунные клетки, находящиеся почти в каждой ткани организма — активируются ненадлежащим образом и неоднократно, высвобождая химические медиаторы в количествах и время от времени, которые не служат никакой полезной защитной цели. В результате возникает система повторяющихся эпизодических симптомов, поражающих одновременно две или более системы органов.
Определение имеет значение, поскольку оно отличает MCAS от условий, на которые оно внешне похоже. При биопсии не обнаруживается аномального скопления клеток, при кожном прик-тесте не обнаруживается ни одного аллергена, а при рутинных лабораторных исследованиях зачастую вообще отсутствуют отклонения от нормы. Расстройство существует на пороге, при котором нормальные на вид клетки решают реагировать.
Ключевая концепция
В MCAS проблемы нет сколько тучные клетки у вас есть. Это как легко они стреляют. Все остальные особенности этого состояния — непредсказуемость, мультисистемное распространение, сложность тестирования — вытекают из этого одного факта.
Почему тучные клетки вообще существуют
Тучные клетки не являются недостатком конструкции. Они являются одними из старейших компонентов врожденной иммунной системы, в той или иной форме присутствуют у большинства позвоночных и выполняют работу, в которой действительно нуждается организм. Они обеспечивают первую реакцию на паразитов, помогают нейтрализовать яды после укусов и укусов, участвуют в заживлении ран и ремоделировании тканей, способствуют регуляции проницаемости кровеносных сосудов и помогают поддерживать барьерные ткани, отделяющие организм от внешнего мира.
Они расположены соответствующим образом — сконцентрированы на границах, в коже, слизистой оболочке дыхательных путей, стенках кишечника и тканях, окружающих кровеносные сосуды и нервы. И они созданы для скорости: вместо того, чтобы производить ответ по требованию, они хранят его в заранее приготовленных гранулах, готовых выпустить в течение нескольких секунд после сигнала. Именно эта архитектура делает аллергическую реакцию такой быстрой, а также делает неправильную активацию настолько трудной для жизни.
Как выглядит нормальная функция тучных клеток
При здоровом иммунном ответе тучная клетка сталкивается с реальной угрозой — антигеном паразита, ядом или повреждением тканей — и дегранулирует пропорционально ей. Кровеносные сосуды расширяются и становятся более проницаемыми, пропуская плазму и иммунные клетки в ткани. Нервные окончания стимулируются, вызывая зуд или боль, привлекающие внимание к этому месту. Привлекаются другие иммунные клетки. Как только угроза устранена, ответ разрешается.
Все неприятное в этом процессе функционально. Отек доставляет иммунные компоненты в это место. Зуд побуждает вас удалить все, что причиняет вред. Слизь улавливает и выводит раздражители. При пропорциональном ответе дискомфорт носит временный характер, а польза реальна.
В MCAS тот же самый механизм активируется без соответствующей причины. Тучные клетки срабатывают спонтанно или в ответ на раздражители, которые не должны быть примечательными — теплая комната, запах в коридоре, прием пищи, вставание, легкие физические упражнения, обычный стрессовый день. Освобождены те же посредники, которые используются при законной защите, но они освобождаются в неправильном контексте и часто неоднократно.
Поскольку тучные клетки располагаются в тканях по всему телу, а их медиаторы действуют на кровеносные сосуды, гладкие мышцы, нервы и другие иммунные клетки, один эпизод может одновременно вызвать приливы, учащенное сердцебиение, спазмы в животе, одышку и когнитивный туман. Для клинициста, который не думает о тучных клетках, эта комбинация может выглядеть как несколько несвязанных между собой проблем, возникающих одновременно, и это во многом объясняет, почему это заболевание не учитывается.
Простая аналогия
| MCAS – это не мастоцитоз | Это самое важное различие в этой области, и путаница между ними приводит к путанице во всем, что происходит дальше. | |
|---|---|---|
| Мастоцитоз по сравнению с MCAS | Мастоцитоз | МКАС |
| Основная аномалия | Слишком много тучных клеток накапливается в тканях. | Нормальное количество тучных клеток, активирующихся неадекватно |
| Количество ячеек | Повышенный — клональная пролиферация | Нормальный |
| Базовый уровень триптазы | Часто стойко повышен | Обычно в норме на исходном уровне |
| Типичная генетическая находка | КОМПЛЕКТ Мутация D816V в большинстве системных случаев у взрослых. | Ни одной установленной причинной мутации |
| Результаты биопсии | Выявляются аномальные агрегаты тучных клеток. | Нет характерного накопления |
| Знак кожи | Макулопапулезные поражения (пигментная крапивница), встречающиеся при некоторых формах. | Отсутствие специфического диагностического поражения кожи. |
Как это подтверждается
Объективные доказательства избытка клеток
Характер симптомов + доказательства медиатора + ответ на лечение
Оба состояния могут вызывать перекрывающиеся симптомы, поскольку в обоих случаях медиаторы тучных клеток достигают тканей в избытке. Но мастоцитоз можно продемонстрировать, обнаружив клетки; MCAS не может этого сделать, и именно поэтому его диагноз основывается на совокупности критериев, а не на одном подтверждающем тесте.
MCAS – это не обычная аллергия
Реакции MCAS часто этого не делают. Многие из них вообще не опосредованы IgE, а возникают через другие рецепторы на поверхности тучных клеток или в результате прямой физической стимуляции. Триггеры часто являются физическими (жара, холод, давление, нагрузка), а не белками, и ни одна аллергологическая панель не предназначена для их обнаружения. Реакции могут задерживаться на несколько часов, разрывая интуитивную связь между воздействием и эффектом, а порог может меняться в зависимости от сна, стресса, гормонального состояния или недавнего заболевания, поэтому воздействие, переносимое в течение одной недели, провоцирует реакцию на следующей.
Клиническая жемчужина
- Рекомендуемый визуальный элемент
- График параллельного сравнения: три панели, показывающие нормальную популяцию тучных клеток, реагирующую пропорционально, панель мастоцитоза, показывающую избыточное количество клеток, и панель MCAS, показывающую нормальное количество клеток с повышенным высвобождением медиатора. То же количество ячеек на первой и третьей панелях, но совершенно разные результаты.
- Краткое содержание раздела
- MCAS – это заболевание, связанное с наличием несоответствующих тучных клеток. активация, а не количества тучных клеток.
- Тучные клетки являются законно полезными иммунными клетками, расположенными на барьерах организма и способными реагировать в течение нескольких секунд.
Мастоцитоз предполагает избыток клеток и может быть продемонстрирован непосредственно; MCAS не может, поэтому диагноз является сложным.
Отрицательный результат теста на аллергию часто встречается при MCAS и не исключает его.
Раздел 02
Понимание Тучные клетки
Чтобы понять, почему MCAS ведет себя именно так, полезно знать, откуда берутся эти клетки, где они оседают, как долго живут и что они слушают.
Происхождение и развитие
Тучные клетки зарождаются в костном мозге, возникая из CD34-положительных гемопоэтических клеток-предшественников — той же популяции, которая дает начало другим клеткам крови. Однако, в отличие от большинства лейкоцитов, здесь они не завершают свое развитие. Незрелые предшественники попадают в кровоток, некоторое время циркулируют, а затем мигрируют в ткани, где происходит окончательное созревание.
Это созревание во многом зависит от передачи сигналов фактора стволовых клеток (SCF) через рецептор KIT на поверхности тучных клеток. Этот путь является центральным в биологии тучных клеток, и это тот же путь, который нарушается КОМПЛЕКТ Мутация D816V обнаруживается в большинстве случаев системного мастоцитоза у взрослых. Местная тканевая среда формирует окончательный фенотип, поэтому тучные клетки кишечника заметно отличаются от таковых в коже.
| Распространение по всему телу | Тучные клетки распределяются стратегически, а не равномерно, концентрируясь там, где тело встречается с внешним миром, а также вокруг структур, передающих сигналы и кровь. Это распределение объясняет мультисистемный характер MCAS более непосредственно, чем любой другой отдельный факт. | Где находятся тучные клетки и что они производят, когда дают сбой |
|---|---|---|
| Расположение | Роль в здоровье | Симптомы, когда активация неуместна |
| Кожа и дерма | Барьерная защита; реакция на укусы, ужаления и травмы | Приливы крови, зуд, крапивница, дермографизм, отек. |
| Желудочно-кишечный тракт | Поддержание барьера, регуляция подвижности, реакция на проглатываемые угрозы | Спазмы, тошнота, рефлюкс, диарея, запор, вздутие живота |
| Воздухоносные пути и пазухи | Защита дыхательной оболочки | Заложенность носа, ринит, чувство стеснения в горле, хрипы, кашель |
| Вокруг кровеносных сосудов | Регуляция тонуса и проницаемости сосудов | Перепады артериального давления, тахикардия, приливы, предобморочное состояние. |
| Мозг и мозговые оболочки | Присутствует периваскулярно и в мозговых оболочках; нейроиммунная передача сигналов | Когнитивный туман, головная боль, головокружение (механизмы все еще изучаются) |
| Соединительная ткань | Ремоделирование и восстановление тканей | Боль в суставах и мышцах; возможное отношение к перекрытию соединительной ткани |
Костный мозг
Место происхождения прародителя
Клональная болезнь оценивается при подозрении на мастоцитоз
Внимательно обратите внимание на вход в мозг. Тучные клетки действительно присутствуют в мозговых оболочках и периваскулярных участках центральной нервной системы, а взаимодействие тучных клеток с нервами является активной областью исследований. Однако механизмы, связывающие активацию тучных клеток со специфическими неврологическими и когнитивными симптомами, все еще разрабатываются, и уверенные механистические утверждения в этой области превосходят имеющиеся данные.
Жизненный цикл
Тучные клетки необычайно долговечны. Там, где нейтрофил может выжить всего от нескольких часов до нескольких дней, тканевые тучные клетки могут сохраняться в течение недель или месяцев, а данные свидетельствуют о том, что некоторые из них выживают значительно дольше. Они также способны к регрануляции — после дегрануляции тучная клетка может восстановить свои запасы и снова отреагировать, а не погибнуть в процессе.
- Клинически это имеет двоякое значение. Это означает, что симптомы, управляющие популяцией клеток, стабильны, а не быстро меняются, поэтому быстрого естественного разрешения ждать не приходится. А это означает, что лечение, стабилизирующее тучные клетки, как правило, необходимо проводить последовательно в течение долгого времени — вы меняете поведение устойчивой постоянной популяции, а не устраняете временную.
- Поверхностные рецепторы: что слушает тучная клетка
- Тучные клетки несут широкий набор поверхностных рецепторов, и широта этого набора является причиной того, что в качестве триггеров может действовать так много разных факторов. Некоторые из наиболее охарактеризованных включают в себя:
- FcεRI — высокоаффинный рецептор IgE. Это классический путь аллергии: антитела IgE связываются с рецептором, а перекрестное связывание аллергеном запускает активацию.
- MRGPRX2 — рецептор, опосредующий IgE-независимую активацию некоторыми лекарственными средствами и пептидами. Его характеристика помогла объяснить реакции, которые происходят без явного участия IgE.
- КОМПЛЕКТ — рецептор фактора стволовых клеток; играет центральную роль в выживании, созревании и проживании тучных клеток.
- Рецепторы комплемента (C3a, C5a) — обеспечить активацию через комплементарный механизм врожденного иммунитета.
CRH-рецепторы — реагировать на кортикотропин-рилизинг гормон, обеспечивая документированный путь, по которому физиология стресса достигает тучных клеток.
Аденозиновые, опиоидные, эстрогеновые и другие рецепторы - вклад в разнообразные и индивидуальные триггерные профили, наблюдаемые на практике.
- Знаете ли вы?
- Существование множественных путей активации, не связанных с IgE, является причиной того, что стандартное тестирование на аллергию при MCAS часто оказывается нормальным. Эти тесты созданы для выявления IgE-опосредованной сенсибилизации — одного из нескольких путей, которые могут активировать тучные клетки.
- Иллюстрация меченых тучных клеток: клеточная мембрана, усеянная названными рецепторами (FcεRI, MRGPRX2, KIT, C3a/C5a, TLRs, CRH-R), внутренняя часть плотно упакована гранулами, с разрезом, показывающим содержимое гранул. Сопутствующая вставка показывает клетку до и после дегрануляции.
- Тучные клетки происходят из предшественников CD34+ в костном мозге, но созревают в тканях, поэтому показатели крови их не отражают.
- Передача сигналов KIT/SCF занимает центральное место в их развитии — путь, нарушенный при большинстве системных мастоцитозов у взрослых.
Они долговечны и могут регранулироваться, поэтому лечение носит устойчивый, а не краткосрочный характер.
Их могут активировать многие типы рецепторов, помимо IgE, поэтому эксперты по аллергии часто не учитывают триггеры MCAS.
Активация тучных клеток
Активация представляет собой последовательность действий, и каждый шаг имеет имя. Следуя ему, значительно легче интерпретировать сбивающее с толку разнообразие симптомов MCAS.
Стимул достигает клетки — аллерген, лекарство, тепло, давление, напряжение, гормон стресса, инфекция или вообще никакой идентифицируемый стимул.
Задействуются поверхностные рецепторы и запускаются внутриклеточные сигнальные каскады. Приток кальция является ключевым ранним шагом.
Гранулы для хранения сливаются с клеточной мембраной и выбрасывают предварительно приготовленное содержимое в окружающие ткани — в течение нескольких секунд.
Предварительно сформированные медиаторы освобождаются немедленно; вновь синтезированные медиаторы, такие как простагландины и лейкотриены, появляются в течение нескольких минут, а цитокины — в течение нескольких часов.
5
Симптомы
Медиаторы действуют на кровеносные сосуды, гладкие мышцы, нервы и другие иммунные клетки, оказывая воздействие на многие системы органов.
Две особенности этой последовательности объясняют многое из того, что испытывают пациенты. Во-первых, непосредственная фаза опирается на заранее подготовленные запасы, поэтому реакция может начаться в течение нескольких секунд. Во-вторых, медиаторы поздней фазы синтезируются после начала активации, поэтому некоторые симптомы появляются намного позже триггера и почему реакция может иметь отсроченную вторую волну через несколько часов.
Тучные клетки выделяют медиаторы в волны, не все сразу. Предварительно сформированные медиаторы высвобождаются за секунды; липидные медиаторы строятся за считанные минуты; цитокины накапливаются в течение нескольких часов. Таким образом, одно событие активации может вызывать симптомы в течение всего дня.
| Основные посредники и что делает каждый из них | Тучные клетки способны выделять очень большое количество веществ. Ниже приведены наиболее обсуждаемые в клинической практике, и вместе они составляют большую часть признанной картины симптомов. | Основные медиаторы тучных клеток |
|---|---|---|
| Посредник | Тип | Основные эффекты |
| Гистамин | Тип | Предварительно сформированный |
| Самый знакомый посредник. Расширяет сосуды и повышает их проницаемость, стимулирует нервные окончания, повышает секрецию желудочного сока. Вызывает приливы крови, зуд, крапивницу, низкое кровяное давление, тахикардию, головную боль и спазмы желудочно-кишечного тракта. Действует через несколько подтипов рецепторов — H1 в коже и дыхательных путях, H2 в кишечнике и сердце — поэтому блокирование обоих классов часто работает лучше, чем блокирование любого из них. | Триптаза | Самый распространенный белок в гранулах тучных клеток и наиболее признанный лабораторный маркер активации. Способствует ремоделированию тканей и воспалению, а также может усиливать дальнейшие реакции тучных клеток. Его диагностическая ценность обусловлена относительной специфичностью по отношению к тучовым клеткам. |
| Простагландин D2 | Триптаза | Недавно синтезированный |
| Липидный медиатор, вырабатываемый после активации. Вызывает выраженную вазодилатацию и приливы крови, бронхоспазм и диарею, а также может способствовать глубокому падению артериального давления. Часто возникает там, где гиперемия является доминирующим признаком. | Триптаза | Лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) |
| Сильные бронхоконстрикторы, значительно превосходящие по весу гистамин. Увеличивает проницаемость сосудов и выработку слизи, а также способствует возникновению симптомов со стороны дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. LTE4 можно измерить в моче. | Триптаза | Цитокины (IL-6, TNF-α, IL-1, IL-4 и другие) |
| Сигнальные белки, вызывающие более широкое воспаление. Медленнее начинается и дольше действует, чем вышеперечисленные медиаторы, и считается, что он способствует утомляемости, недомоганию и системному «гриппоподобному» состоянию, которое пациенты описывают во время и после обострений. | Триптаза | Хемокины |
| Привлечение дополнительных иммунных клеток к этому месту, усиливая и продлевая воспалительную реакцию за пределы первоначальной реакции тучных клеток. | Тип | Фактор активации тромбоцитов (PAF) |
| Чрезвычайно мощный липидный медиатор, повышающий проницаемость сосудов и способный вызвать тяжелую гипотонию. Участвует в выраженности анафилактических реакций и не блокируется антигистаминными препаратами. | Тип | Гепарин |
Натуральный антикоагулянт. Может способствовать возникновению необычных синяков или склонности к кровотечениям, о которых сообщают некоторые пациенты, а также участвует в местной воспалительной регуляции.
Химаза и карбоксипептидаза А3
- Гранульные протеазы участвуют в ремоделировании тканей, путях регуляции артериального давления и деградации некоторых ядов и пептидов.
- Поскольку антигистаминные препараты блокируют только гистамин, частичный ответ на антигистаминные препараты полностью согласуется с MCAS, а не является доказательством против него. Эти агенты не затрагивают простагландины, лейкотриены, ПАФ и цитокины, что является причиной постепенного добавления других классов лекарств.
- Блок-схема процесса слева направо: Триггер → Активация → Дегрануляция → Высвобождение медиатора → Симптомы, с разветвленной временной шкалой ниже, показывающей предварительно сформированные медиаторы в секундах, липидные медиаторы в минутах и цитокины в часах, каждая ветвь аннотирована симптомами, которые она вызывает.
- Активация следует последовательности: триггер, активация, дегрануляция, высвобождение медиатора, симптомы.
- Предварительно сформированные медиаторы высвобождаются за считанные секунды; липидные медиаторы за считанные минуты; цитокины в течение нескольких часов.
Гистамин является лишь одним из многих медиаторов, поэтому сами по себе антигистаминные препараты часто дают частичное облегчение.
ПАФ и простагландины могут вызывать серьезные сердечно-сосудистые эффекты, на которые не влияют антигистаминные препараты.
Раздел 04
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Кожа и слизистая оболочка | Симптом |
| Примечания | Промывка |
| Часто внезапный, поражающий лицо, шею и грудь; часто сообщаемая функция | Зуд (зуд) |
| Может возникнуть с видимой сыпью или без нее. | Крапивница (крапивница) |
| Приподнятые, зудящие рубцы; может быть временным и мигрирующим | Дермографизм |
| Рубцы, поднятые при сильном поглаживании кожи — признанный физический признак. | отек Квинке |
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Замедленное заживление ран | Сообщили некоторые пациенты; механизмы не полностью созданы |
| Дыхательная система | Заложенность носа и ринит |
| Часто хронические и несезонные. | Стеснение в горле |
| Требует срочной оценки, если прогрессирует — может сигнализировать об анафилаксии. | Хрипы и одышка |
| Бронхоконстрикция, вызванная лейкотриенами, является признанным механизмом | Хронический кашель |
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Чувствительность к запахам и химическим веществам, переносимым по воздуху. | Очень часто встречающееся сочетание триггер-симптом |
| Сердечно-сосудистая система | Тахикардия |
| Учащенное сердцебиение, часто без напряжения | Нестабильность артериального давления |
| Может качаться в любом направлении во время эпизодов. | Пресинкопе и обморок |
| Головокружение или обмороки, часто при стоянии. | Дискомфорт в груди |
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Анафилаксия | Тяжелая, быстрая, потенциально опасная для жизни — см. раздел «Неотложная помощь». |
| Желудочно-кишечный | Спазмы и боли в животе |
| Среди наиболее часто встречающихся симптомов в целом | Тошнота и рвота |
| Может следовать за едой или возникать самостоятельно. | Диарея и/или запор |
| Подвижность может меняться в зависимости от эпизода и с течением времени. | Рефлюкс |
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Вздутие живота и пищевая реакция | Часто приводит к ограничениям в питании — см. предостережения в разделе 9. |
| Неврологические и когнитивные | Когнитивный туман |
| Трудности с концентрацией внимания, запоминанием и подбором слов. | Головная боль и мигрень |
| В этой группе населения мигрень встречается чаще. | Головокружение |
| Часто сочетается с сердечно-сосудистыми и вегетативными особенностями. | Усталость |
| Часто тяжелые и одни из наиболее инвалидизирующих симптомов. | Сенсорная чувствительность |
| MCAS частично определяется своей широтой. Поскольку тучные клетки присутствуют почти в каждой ткани, симптомы могут появиться практически где угодно, а наличие двух или более систем органов имеет решающее значение для диагностики. | В таблицах ниже систематизированы часто встречающиеся симптомы по системам организма. Два предостережения перед их прочтением. Во-первых, ни у одного пациента нет всего этого, и длинный список не следует рассматривать как контрольный список для сопоставления. Во-вторых, каждый симптом здесь встречается и при многих других состояниях; что предполагает, что MCAS является узор — эпизодические, повторяющиеся, мультисистемные, часто с идентифицируемыми триггерами, а не отдельные записи. |
|---|---|
| Невропатические ощущения | Покалывание, жжение или онемение, о которых сообщают некоторые пациенты |
| Скелетно-мышечная, мочеполовая и психологическая | Боль в суставах и мышцах |
| Может совпадать с заболеваниями соединительной ткани, обсуждаемыми в разделе 7. | Боль в костях |
| Требуется оценка, особенно если рассматривается мастоцитоз. | Срочные и частые позывы к мочеиспусканию. |
| Сообщается о симптомах, подобных интерстициальному циститу. | Симптомы варьируются в зависимости от менструального цикла |
| Документировано гормональное влияние на тучные клетки. | Эпизоды, похожие на тревогу |
Высвобождение медиатора действительно может вызвать учащенное сердцебиение, одышку и чувство обреченности.
Изменения настроения и раздражительность
Как из-за медиаторных эффектов, так и из-за жизни с хроническим, плохо распознаваемым заболеванием.
- Запись, «похожая на тревогу», заслуживает внимания с обеих сторон. Высвобождение медиаторов может вызвать точную физиологию панической атаки, и на этом основании пациентам часто ставят неправильный диагноз. В то же время тревога и депрессия действительно сопутствуют хроническим заболеваниям и сами по себе заслуживают лечения. Признание одного не означает отказа от другого.
- Почему симптомы так сильно различаются у пациентов
- Два человека с одним и тем же диагнозом могут представлять себя почти до неузнаваемости по-разному. На это влияют несколько факторов, большинство из которых до сих пор до конца не изучены:
- Региональное распространение. Плотность и фенотип тучных клеток различаются в разных тканях и у разных людей, поэтому наиболее поражаемые системы органов различаются.
- Дифференциальное высвобождение медиаторов. Тучные клетки могут выделять отдельные медиаторы, а не их полное содержимое, а разные смеси медиаторов вызывают разные симптомы.
- Рецепторный профиль. Рецепторы, экспрессируемые на тучных клетках человека, формируют стимулы, которые действуют для них как триггеры.
Сосуществующие условия. Перекрывающиеся диагнозы, такие как СПОТ или гипермобильность, значительно изменяют общую клиническую картину.
- Пороговая и совокупная нагрузка. Сон, стресс, гормональный статус и недавняя инфекция — все это меняет исходную реактивность, поэтому один и тот же человек меняется со временем.
- Генетические факторы. Наследственная альфа-триптаземия и другие генетические вариации могут изменить представление — это область активных исследований, а не устоявшихся знаний.
- Карта тела с симптомами: анатомический контур с пометками для каждой пораженной области — кожи, дыхательных путей, сердца, кишечника, мозга, суставов, мочевого пузыря — каждую из которых можно расширить, чтобы показать симптомы, связанные с этой системой. Переключатель может указать, какие системы испытывает данный пациент.
- Симптомы охватывают кожную, респираторную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, неврологическую, скелетно-мышечную, мочеполовую и психологическую сферы.
- Поражение двух или более систем органов является частью диагностической картины.
Проявление широко варьируется у разных пациентов и с течением времени у одного и того же пациента.
Эпизоды, подобные тревоге, могут быть вызваны медиатором; это не должно использоваться для игнорирования данного состояния или для игнорирования реальных потребностей в области психического здоровья.
Раздел 05
Общий Триггеры
Триггеры редко действуют в одиночку. Тучные клетки реагируют на кумулятивную нагрузку, поэтому одна и та же еда, комната или занятие могут быть безвредными в один день и невыносимыми на следующий.
Активация накопительный. Несколько индивидуально переносимых воздействий, возникающих близко друг к другу, могут преодолеть порог, который никто не мог бы преодолеть по отдельности. Это единственная наиболее полезная идея для понимания кажущихся случайными реакций.
Продукты питания
Диетические триггеры MCAS обычно связаны с содержанием гистамина или прямым раздражением тучных клеток, а не с классической пищевой аллергией. Гистамин накапливается в пище по мере ее старения, ферментации или хранения, поэтому свежесть часто имеет большее значение, чем конкретный ингредиент: ту же рыбу можно употреблять в день покупки, а не через три дня. Обычно в дело вступают выдержанные сыры, копченое и обработанное мясо, ферментированные продукты и остатки еды. Вторая группа, по-видимому, побуждает тучные клетки высвобождать собственный гистамин. Индивидуальные различия значительны, и опубликованные списки лучше всего рассматривать как гипотезы, которые необходимо проверить, а не как правила.
Тепло
Среди наиболее часто сообщаемых физических триггеров. Обычно упоминаются горячий душ и ванны, сауны, жаркая погода, теплые помещения и горячие напитки. Тепло не требует попадания каких-либо веществ в организм, поэтому стандартные тесты на аллергию не могут его обнаружить.
Холодный
Сообщается, что у некоторых пациентов провоцирующими факторами являются холодный воздух, холодная вода, напитки со льдом и охлажденная среда. Примечательно, быстрое изменить Разница между температурами часто описывается как худшая, чем любой из крайних значений, остающихся устойчивыми.
Упражнение
Физическая нагрузка является настоящим триггером для многих пациентов, и она требует реальных затрат, поскольку в остальном активность полезна для здоровья и настроения. Интенсивность и скорость увеличения обычно имеют большее значение, чем общая продолжительность, поэтому лучше использовать постепенные подходы с низкой интенсивностью, а также лежачую или водную деятельность, при которой стояние плохо переносится.
Стресс
Стресс — это физиологический триггер, а не фигура речи. Тучные клетки несут рецепторы кортикотропин-рилизинг-гормона и расположены в непосредственной близости от нервных окончаний, обеспечивая документированный путь, с помощью которого нервная система влияет на их активацию. Этот момент заслуживает особого внимания, поскольку пациентам, чьи симптомы ухудшаются при стрессе, часто говорят, что их состояние является психологическим. Доказуемый нейроиммунный путь — это не то же самое, что воображаемый симптом.
Гормоны
Многие пациенты сообщают о циклических симптомах, которые часто ухудшаются во время менструации. Эстроген влияет на поведение тучных клеток, что, как предполагается, способствует более высокой частоте диагностики у женщин. Также описаны изменения во время беременности, послеродового периода и перименопаузы, которые значительно различаются у разных людей.
Инфекции
Инфекция достоверно повышает исходную реактивность у многих пациентов. Обычное вирусное заболевание обычно расширяет набор триггеров на несколько недель после этого, поэтому ранее переносимые воздействия становятся провоцирующими во время выздоровления. Некоторые пациенты связывают появление симптомов с инфекционным заболеванием, хотя в отдельных случаях установить причинную связь сложно.
Воздействие окружающей среды
Лекарства
Определенные классы лекарств признаны в литературе по тучным клеткам потенциальными активаторами, включая опиоиды, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, рентгеноконтрастные средства, некоторые нервно-мышечные блокаторы, используемые при анестезии, и ванкомицин. Неактивные ингредиенты — красители, консерванты, наполнители — также могут быть провоцирующим компонентом, из-за чего пациент может переносить препарат одного производителя и реагировать на препарат другого.
Важно
Не прекращайте, не избегайте и не изменяйте назначенные лекарства на основании общего списка. Отнесите список врачу, который знает вашу историю болезни. Риск прекращения необходимого лечения может превышать риск, которого можно избежать, и это решение требует индивидуальной оценки.
Ароматы и аромат
Парфюмерия, освежители воздуха, чистящие средства, средства для стирки, растворители, свежая краска и новая мебель являются одними из наиболее часто сообщаемых триггеров, и их труднее всего избегать в местах общего пользования. По этой причине среда без запахов является стандартным требованием размещения в школах и на рабочих местах.
Алкоголь
Часто сообщается, что алкоголь является триггером по нескольким причинам: многие алкогольные напитки напрямую содержат гистамин, особенно вино и пиво; алкоголь может влиять на ферменты, расщепляющие гистамин; и это самостоятельно вызывает расширение сосудов. Обычно описываются реакции на небольшие количества.
Лишение сна
Плохой или недостаточный сон в целом снижает толерантность и взаимодействует со всеми остальными пунктами в этом списке. Это редко бывает единственной причиной обострения, но оно является одним из наиболее действенных факторов, и пациенты часто сообщают, что защита сна повышает их порог ко всему остальному.
- Почему триггеры так сильно различаются
- Наборы триггеров различаются у разных людей, поскольку профили рецепторов, распределение в тканях, сопутствующие состояния и исходная реактивность различаются. Они также меняются внутри у человека с течением времени — обычно расширяется в периоды плохого контроля и снова сужается, когда лечение снижает исходную реактивность. Реакции могут задерживаться на несколько часов, что скрывает связь между причиной и следствием. По всем этим причинам надежное выявление триггеров требует систематического ведения записей в течение нескольких недель, а не выводов, сделанных на основе отдельных инцидентов.
- Инфографика порога: горизонтальная полоса, представляющая порог реакции, с блоками, расположенными под надписью «жара», «плохой сон», «стресс», «старая пища» и «напряжение». Покажите первый сценарий, в котором три блока располагаются ниже линии, и второй, в котором четвертый блок выталкивает стек выше нее — одни и те же отдельные компоненты, разные результаты.
- Стек триггеров: совокупная нагрузка имеет большее значение, чем любое отдельное воздействие.
- Физические триггеры (жара, холод, давление, напряжение) не требуют приема внутрь веществ и невидимы при тестировании на аллергию.
Триггеры, вызывающие прием лекарств, должны обсуждаться с врачом, назначающим лекарство, а не самостоятельно выбираться из списка.
Наборы триггеров различаются у разных людей и меняются со временем, поэтому ведение личного учета имеет важное значение.
Раздел 06
Почему MCAS
Трудно Диагностика
Задержка в диагностике MCAS не является в первую очередь ошибкой отдельных врачей. Это следует из конкретных, идентифицируемых особенностей состояния и тестов, используемых для его исследования.
Различные симптомы
MCAS вызывает разные комбинации симптомов у разных пациентов и разные комбинации у одного и того же пациента с течением времени. Не существует единого представления, с которым можно было бы сопоставить шаблон. Поскольку симптомы индивидуально неспецифичны, каждый из них можно с полным основанием отнести к более распространенному состоянию, если рассматривать его изолированно.
Обычные лабораторные исследования
Рутинный анализ крови при MCAS обычно не имеет особенностей. Общий анализ крови, маркеры воспаления и стандартная биохимия обычно в норме, как и панели аллергии. Требуется специализированное медиаторное тестирование, и даже оно часто дает нормальные результаты по техническим причинам, описанным ниже. Таким образом, пациент может накопить обширную информацию о нормальных исследованиях, оставаясь при этом действительно нездоровым — подобная закономерность, к сожалению, увеличивает вероятность того, что ему скажут, что все в порядке.
Периодическое освобождение медиатора
Это центральная техническая проблема. Измеренные медиаторы имеют короткий период полураспада. Сывороточная триптаза достигает максимума в течение нескольких часов после реакции, а затем падает; метаболиты в моче сохраняются дольше, но все же имеют ограниченный диапазон. Выборка между эпизодами может не обнаружить никаких повышений — не потому, что активация никогда не происходила, а потому, что ее больше невозможно измерить.
Требования к обработке усугубляют ситуацию. Некоторые медиаторы нестабильны при комнатной температуре, а образцы простагландинов особенно хрупкие. Образцы обычно требуют немедленного охлаждения, холодного обращения на протяжении всего сбора и быстрой обработки. Образец, оставленный при комнатной температуре или задержанный при транспортировке, может дать нормальный результат у пациента, который действительно реагировал.
Значительная доля отрицательных результатов медиаторов отражает время и обработка а не отсутствие болезни. Подтверждение протокола сбора материала у врача, назначившего анализ, и в лаборатории перед взятием проб стоит больше, чем повторение плохо проведенного анализа.
Совпадение с другими заболеваниями
Симптомы MCAS в значительной степени совпадают с синдромом раздраженного кишечника, хронической крапивницей, астмой, фибромиалгией, синдромом хронической усталости, тревожными расстройствами, дисавтономией и рядом других. Каждый из них более знаком большинству врачей и чаще диагностируется. Когда у пациента появляются симптомы, частично соответствующие нескольким из этих, обычным результатом является серия частичных диагнозов, а не один объединяющий.
Недостаточная осведомленность врача.
MCAS был официально охарактеризован только в 2007 году, а консенсусные критерии последовали в 2010 и 2012 годах. Многие практикующие врачи завершили свое обучение до того, как это состояние вошло в основные учебные программы. Знания широко варьируются даже среди аллергологов и иммунологов, а доступ к специалистам, имеющим опыт работы с тучовыми клетками, неравномерен географически.
Диагностические споры
Стоит прямо заявить, что диагностические критерии MCAS остаются предметом серьезных дискуссий в медицинской литературе. В целом, одна позиция придерживается строгих критериев, требующих объективных доказательств медиатора, на том основании, что без них диагноз рискует быть применен слишком широко. Другая позиция заключается в том, что строгие критерии не учитывают пациентов, у которых действительно есть заболевание, но у которых тестирование на медиаторы неоднократно терпит неудачу по техническим причинам, описанным выше.
Это не разногласие, созданное пациентами, и оно не разрешено. Практическим следствием этого является то, что два компетентных специалиста могут прийти к разным выводам об одном и том же пациенте. Понимание того, что противоречие существует, помогает объяснить противоречивые мнения, не требуя предположения, что один из врачей просто был не прав.
- Задержки диагностики
- Комбинация выше приводит к длительным задержкам. Пациентов обычно направляют по нескольким специальностям — гастроэнтерологии, дерматологии, кардиологии, аллергии, неврологии, психиатрии — каждая из которых исследует одну область системной проблемы. Опубликованные данные и опросы пациентов обычно описывают задержки, измеряемые годами, и часто приводятся оценки примерно на десять лет, хотя такие цифры имеют реальные методологические ограничения и их следует рассматривать как ориентировочные, а не точные.
- График времени репрезентативного диагностического путешествия: начальные симптомы в нулевом году; первый визит к врачу общей практики; направление в гастроэнтерологию с нормальной эндоскопией; дерматология с симптоматическим лечением; кардиология с нормальным холтеровским мониторированием; направление к психиатру; затем аллергия/иммунология и, в конечном итоге, оценка тучных клеток. Каждый узел помечен маркерами прошедшего времени и «нормального результата», что делает накопление отрицательных тестов видимым как закономерность, а не как серию изолированных событий.
- Рутинные лабораторные исследования при MCAS обычно проходят нормально; требуется специализированное медиаторное тестирование.
- Медиаторы недолговечны и нестабильны, поэтому время и обработка образцов приводят к множеству ложноотрицательных результатов.
Знакомство клиницистов варьируется; это состояние вошло в учебные программы сравнительно недавно.
Диагностические критерии остаются действительно спорными, поэтому мнения специалистов могут обоснованно расходиться.
Связанный Условия
MCAS часто регистрируется наряду с некоторыми другими состояниями. Сила доказательств значительно различается между этими ассоциациями, и это различие имеет значение.
Прочтите это первым
Ассоциация не является причинно-следственной связью. Несколько состояний, описанных ниже, встречаются вместе с MCAS чаще, чем можно было бы предсказать, но имеют ли они общий механизм, вызывает ли одно другое или общие пути направления к специалистам увеличивают кажущееся перекрытие, остается неясным. не установлено для большинства этих пар.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)
POTS — это форма дизавтономии, характеризующаяся чрезмерным увеличением частоты сердечных сокращений при стоянии, часто с головокружением и утомляемостью. Сочетание с MCAS хорошо описано в литературе. Предлагаемые объяснения включают медиаторы тучных клеток, влияющие на сосудистый тонус и вегетативную регуляцию, но направление какой-либо причинно-следственной связи не установлено. Оба состояния могут вызывать тахикардию, головокружение и усталость, что затрудняет отнесение симптомов к одному или другому.
Гипермобильный синдром Элерса-Данлоса (hEDS) и расстройства гипермобильного спектра
Сочетание hEDS, POTS и MCAS обсуждается достаточно часто, чтобы его неофициально можно было описать как триаду. Об этой ассоциации сообщается постоянно, но основной механизм остается гипотетическим. Тучные клетки находятся в соединительной ткани и участвуют в ремоделировании тканей, что дает правдоподобное направление исследования, но правдоподобие не является доказательством. Модели направления и диагностики также могут способствовать тому, насколько сильным окажется совпадение.
Наследственная альфа-триптаземия (НаТ)
HaT — это генетическая особенность, включающая дополнительные копии гена альфа-триптазы. ТПСАБ1, наследуемый по аутосомно-доминантному типу и вызывающий постоянно повышенный исходный уровень триптазы в сыворотке. Это сравнительно распространено среди населения в целом. Его связь с симптомами все еще выясняется: в некоторых контекстах он связан с более серьезными реакциями, но у многих людей с этим признаком симптомы отсутствуют.
HaT имеет практическое значение для интерпретации. Поскольку он повышает исходный уровень триптазы, однократное повышение уровня триптазы у человека с HaT само по себе не указывает на активацию тучных клеток, что подтверждает, почему диагностический порог определяется как подняться выше собственного базового уровня человека а не абсолютное число.
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Желудочно-кишечные симптомы при MCAS почти полностью совпадают с критериями СРК, и у некоторых пациентов имеются оба ярлыка. Исследования изучали плотность и активацию тучных клеток в слизистой оболочке кишечника у пациентов с СРК с различными результатами. Представляет ли часть СРК нераспознанное поражение тучных клеток, это скорее открытый вопрос, чем установленный факт.
Мигрень
Сообщается о повышенном уровне мигрени среди пациентов с MCAS. Гистамин является признанным вазоактивным веществом, имеющим общепризнанную связь с головной болью, а тучные клетки присутствуют в мозговых оболочках. Механистическая связь биологически правдоподобна и исследуется, но не установлена.
Астма и хроническая крапивница
Они имеют наиболее четкое механистическое отношение к тучным клеткам из всех, представленных в этом разделе. Тучные клетки играют центральную роль в патофизиологии обоих заболеваний: лейкотриены и гистамин вызывают бронхоконстрикцию и образование волдырей соответственно. Хроническая спонтанная крапивница, в частности, напрямую связана с активацией тучных клеток. Это не спекулятивные ассоциации; это состояния, при которых устанавливается поражение тучных клеток, хотя они остаются отличными от MCAS диагнозами.
Длинный COVID
| Аутоиммунные заболевания | Наряду с MCAS сообщается о различных аутоиммунных состояниях, включая аутоиммунитет щитовидной железы. Тучные клетки участвуют в иммунной регуляции и взаимодействуют с адаптивными иммунными реакциями, обеспечивая правдоподобную основу для общей дисрегуляции, но конкретные механизмы, связывающие MCAS с конкретными аутоиммунными заболеваниями, не установлены. | Сила доказательств с первого взгляда |
|---|---|---|
| Состояние | Характер отношений | Статус доказательств |
| Хроническая крапивница | Активация тучных клеток играет центральную роль в самом заболевании. | Статус доказательств |
| Установленный механизм | Астма | Медиаторы тучных клеток вызывают бронхоспазм |
| Наследственная альфа-триптаземия | Генетическая особенность, повышающая базовый уровень триптазы; влияет на интерпретацию теста | Установленная черта; взаимосвязь симптомов все еще уточняется |
| ГОРШКИ | Часто встречаются одновременно; предложено медиаторное воздействие на сосудистый тонус | Об этом сообщила Ассоциация; механизм не решен |
| HaT имеет практическое значение для интерпретации. Поскольку он повышает исходный уровень триптазы, однократное повышение уровня триптазы у человека с HaT само по себе не указывает на активацию тучных клеток, что подтверждает, почему диагностический порог определяется как подняться выше собственного базового уровня человека а не абсолютное число. | ЭДС / гипермобильность | Часто встречаются одновременно; предполагается поражение соединительной ткани |
| Об этом сообщила Ассоциация; механизм гипотетический | Сообщается о повышенных ставках; вазоактивные медиаторы вероятны | Об этом сообщила Ассоциация; изучаемый механизм |
| СРК | Перекрытие симптомов; данные о тучных клетках кишечника варьируются | Перекрытие четкое; отношения неразрешенные |
| Сообщается о повышенном уровне мигрени среди пациентов с MCAS. Гистамин является признанным вазоактивным веществом, имеющим общепризнанную связь с головной болью, а тучные клетки присутствуют в мозговых оболочках. Механистическая связь биологически правдоподобна и исследуется, но не установлена. | Аутоиммунное заболевание | Сообщено о совместном возникновении; предложена общая иммунная дисрегуляция |
- Об этом сообщила Ассоциация; механизм не установлен
- Перекрытие симптомов; предполагается участие тучных клеток
- Предварительно — ведется активное расследование
- Вовлечение тучных клеток установлено при хронической крапивнице и астме — это не умозрительные связи.
- HaT — это настоящая генетическая особенность, которая повышает базовый уровень триптазы и меняет способ считывания результатов тестов.
Длинная связь с COVID является предварительной и не должна представляться как установленная.
В этой области ассоциацию неоднократно принимали за причинно-следственную связь — читайте внимательно утверждения.
Раздел 08
Текущее понимание
из Причины
Честно говоря, причина MCAS неизвестна. Далее следует различие между тем, что установлено, и тем, что остается гипотезой.
Никакой единой причины MCAS не установлено. Приведенные ниже факторы представляют собой области исследования с различными уровнями поддержки. Любой источник, представляющий уверенную и единую причинно-следственную связь с MCAS, в настоящее время опережает доказательства.
Генетика
Что установлено: Наследственная альфа-триптаземия — это подлинный, хорошо изученный генетический признак, включающий дополнительные копии ТПСАБ1, и это повышает базовый уровень триптазы. Отдельно КОМПЛЕКТ Мутация D816V установлена в качестве движущей силы большинства системных мастоцитозов у взрослых — другого состояния, но демонстрирующего, как одна мутация может нарушить регуляцию биологии тучных клеток.
Стресс — это физиологический триггер, а не фигура речи. Тучные клетки несут рецепторы кортикотропин-рилизинг-гормона и расположены в непосредственной близости от нервных окончаний, обеспечивая документированный путь, с помощью которого нервная система влияет на их активацию. Этот момент заслуживает особого внимания, поскольку пациентам, чьи симптомы ухудшаются при стрессе, часто говорят, что их состояние является психологическим. Доказуемый нейроиммунный путь — это не то же самое, что воображаемый симптом.
Чего нет: Для MCAS не выявлено эквивалентной причинной мутации. Сообщается о семейной кластеризации, и некоторые пациенты описывают нескольких пораженных родственников, но определенный тип наследования самого MCAS не установлен. Неясно, представляет ли MCAS одно состояние, генетическая основа которого еще не обнаружена, или несколько различных состояний, сгруппированных под одним клиническим названием.
Иммунная дисрегуляция
Широкая иммунная дисрегуляция является ведущей областью исследований. Предполагаемые механизмы включают измененную экспрессию или чувствительность рецепторов тучных клеток, нарушение регуляторной передачи сигналов, которая в норме сдерживает активацию, а также аномальное взаимодействие между тучными клетками и другими иммунными популяциями. Они правдоподобны и активно изучаются, но описывают категорию объяснения, а не продемонстрированный механизм.
Многие пациенты связывают появление симптомов с инфекционным заболеванием. Известно, что инфекция активирует тучные клетки через Toll-подобные рецепторы, что обеспечивает вероятный путь заражения, а постинфекционное начало является признанной закономерностью при некоторых хронических состояниях. Однако установление факта заражения вызвало MCAS в отдельном случае методологически очень сложен, а систематическая ошибка воспоминаний влияет на ретроспективные отчеты. Эта ассоциация остается в стадии изучения.
Факторы окружающей среды
Предполагаемые экологические факторы включают воздействие химических веществ, плесень, загрязнение воздуха и изменения в питании на уровне населения. Доказательства здесь значительно слабее, чем в вышеуказанных областях, и большая их часть является косвенной. Это вероятная область исследования, а не признанный автор, и это также область, где уверенные коммерческие заявления являются обычными и плохо подкрепляются.
Хроническое воспаление
Тучные клетки одновременно реагируют на воспаление и способствуют ему, что повышает вероятность самоусиливающихся циклов, в которых активация порождает воспалительную среду, которая снижает порог дальнейшей активации. Это механически согласовано и согласуется с клиническими наблюдениями о том, что реактивность увеличивается при плохом контроле. Это остается моделью, а не продемонстрированной причиной.
Эпигенетика
Эпигенетическая модификация — изменения в экспрессии генов без изменений базовой последовательности — была предложена в качестве механизма, с помощью которого воздействие окружающей среды может вызывать долгосрочные изменения в поведении тучных клеток. Это гипотеза ранней стадии. Это биологически обосновано и заслуживает изучения, и в настоящее время существует ограниченное количество прямых доказательств, касающихся MCAS.
- Где это оставляет вещи
- Вполне вероятно, что MCAS, как оно определено в настоящее время, включает в себя более одного основного процесса и что клиническое обозначение группирует пациентов, которые в конечном итоге будут разделены по механизму. Исследования продолжаются во всех вышеперечисленных областях. Для пациентов практический смысл заключается в том, что менеджмент нацелен на медиаторы и триггеры, а не на основную причину, и что скептицизм оправдан по отношению к любому продукту или протоколу, претендующему на устранение основной причины, которую исследовательское сообщество еще не выявило.
- Диаграмма уровня доказательств: концентрические полосы движутся наружу от «Установлено» (признак HaT; KIT D816V при мастоцитозе) через «Активно исследовано с подтверждающими доказательствами» (иммунная дисрегуляция, постинфекционное начало) к «Гипотезе, ограниченным прямым доказательствам» (эпигенетика, воздействие окружающей среды), что делает градиент достоверности визуально явным.
- Причина возникновения MCAS не установлена.
- HaT и мутация KIT D816V при мастоцитозе являются установленными генетическими факторами и не являются установленной причиной MCAS.
Экологический и эпигенетический вклад представляют собой гипотезы с ограниченными прямыми доказательствами.
Относитесь к уверенным заявлениям о «первопричине» со скептицизмом — исследовательское сообщество еще не выявило ни одной.
Раздел 09
Жизнь с МКАС
Управление во многом строится на основе повседневной практики, а не на каком-либо отдельном вмешательстве. Дальнейшее ориентировано на функцию: цель — максимально широкая жизнь, которую может поддерживать ваша физиология.
Ежедневное управление и распорядок дня
Большинство пациентов считают, что постоянство повышает их порог более надежно, чем любая индивидуальная мера. Регулярное время сна и бодрствования, предсказуемое время приема пищи, стабильная температура окружающей среды, где это достижимо, и постоянное время приема лекарств — все это снижает вариабельность. Подпрограммы также делают возможной идентификацию триггеров: когда большинство переменных стабильны, те, которые изменились, становятся видимыми.
Темп стимуляции — постоянная тема в отчетах пациентов: распределение активности в течение дня или недели, а не ее концентрация, а также увеличение времени восстановления после известных требований. Это не то же самое, что бездействие, и длительное бездействие влечет за собой хорошо документированные издержки.
Отслеживание симптомов и поиск триггеров
Структурированная запись — наиболее надежный способ выявления личных триггеров. Полезные записи выходят далеко за рамки еды: время суток, температура окружающей среды, что было съедено и насколько свежее, физическая активность, стресс и сон, воздействие запахов, принимаемые лекарства и — для менструирующих пациентов — положение цикла. Симптомы следует фиксировать с указанием времени и тяжести.
Две недели — это примерно минимум, прежде чем узоры станут разборчивыми, но чем дольше, тем лучше. Поскольку реакции могут задерживаться на несколько часов, важное воздействие может произойти задолго до появления симптомов. Ищите повторения инцидентов, а не объяснения отдельных событий: цель — проверить гипотезу, а не вынести вердикт.
Дневник симптомов — одна из наиболее полезных вещей, которые пациент может принести на прием: он конкретный, продольный и специфичный для него, чего не может быть ни один опубликованный список триггеров. Это также помогает отличить подлинные триггеры от совпадений, с чем сама память справляется плохо.
Работа с врачами
Представление симптомов организовано по системе органов а не в хронологическом порядке, делает мультисистемный паттерн сразу видимым, в то время как повествовательное изложение имеет тенденцию затемнять его. Предоставление предварительных результатов, в том числе нормальных, действительно информативно и позволяет избежать повторения завершенных исследований.
Прямой вопрос о времени проведения медиаторного тестирования и обработке образцов является разумным и существенно повышает вероятность получения полезного результата. Если вас не слышат, запрос второго мнения является законным; заболевание тучных клеток является нишевой областью, и уровень осведомленности о ней широко варьируется. Однократное увольнение является обычным явлением и не является приговором.
Школа
Общие условия включают в себя правила отсутствия запахов в классе, разрешение носить с собой и самостоятельно принимать лекарства, доступ к воде и перерывам для отдыха, соблюдение температурного режима при сидении, гибкость в отношении посещаемости во время обострений и корректировку физического воспитания. Если в вашей системе образования существуют официальные планы адаптации, письменное подтверждение диагноза обычно значительно облегчает доступ к ним.
Работа
Соображения на рабочем месте аналогичны школьным: правила использования ароматов, контроль температуры, гибкие или удаленные условия во время вспышек, а также корректировка расписания, когда усталость следует предсказуемому шаблону. Вопрос о том, раскрывать ли информацию и в какой степени, является личным решением, требующим реальных компромиссов, и оно взаимодействует с мерами по защите занятости, которые существенно различаются в зависимости от юрисдикции.
Путешествия
Практические меры, часто упоминаемые пациентами, включают ношение лекарств в ручной клади с документацией, получение справки от врача для инъекционных лекарств, изучение медицинских учреждений в пункте назначения, заранее планирование питания, когда реактивность значительна, и предоставление времени на восстановление по прибытии. Стоит предвидеть изменения температуры и высоты.
Психическое здоровье
Жизнь с изменчивой, плохо распознаваемой и часто игнорируемой болезнью имеет реальную психологическую цену, и эта цена не является слабостью характера. Многие пациенты описывают длительный период недоверия перед диагнозом, что оставляет свой след. Поддержка — будь то профессиональная, равноценная или и то, и другое — является разумной частью лечения, а не признанием того, что симптомы носят психологический характер.
- Стоит отметить следующее различие: высвобождение медиаторов действительно может вызвать физиологию, подобную тревоге, и это заслуживает признания, а не психиатрического переименовывания всего состояния. В то же время тревога и депрессия распространены, излечимы и заслуживают внимания сами по себе, если они присутствуют.
- Готовность к чрезвычайным ситуациям
- Некоторые пациенты с тучноклеточной анемией подвергаются риску анафилаксии — быстрой, тяжелой, потенциально опасной для жизни реакции. Там, где существует такой риск, планирование не является обязательным, и прежде чем оно понадобится, необходимо поговорить с врачом.
- Пациентам, отнесенным к группе риска, обычно назначают автоинъекторы адреналина и советуют постоянно их носить.
- Адреналин является препаратом первой линии при анафилаксии. Антигистаминные препараты не являются заменой, и на них не следует полагаться при острой тяжелой реакции.
- В письменном плане действий при чрезвычайных ситуациях, согласованном с вашим врачом, должны быть указаны предупреждающие знаки, какие меры следует применять и когда вызывать службы экстренной помощи.
Пациентам, отнесенным к группе риска, обычно назначают автоинъекторы адреналина и советуют постоянно их носить. Адреналин является препаратом первой линии при анафилаксии; антигистаминные препараты не заменяют его, и на них не следует полагаться при острой тяжелой реакции.
Копии, переданные семье, коллегам или школьному персоналу, означают, что другие могут действовать, если вы не можете.
Медицинская идентификация с указанием диагноза и известных причин, вызывающих прием лекарств, помогает персоналу службы экстренной помощи, который может быть незнаком с этим заболеванием.
Хирургическое вмешательство и анестезия требуют предварительного обсуждения, чтобы можно было выбрать агенты с учетом состояния.
- Примечание об ограничениях в питании
- Широко применяются низкогистаминные и элиминационные диеты, а подтверждающие данные ограничены и имеют скромное качество. Длительное неконтролируемое ограничение несет в себе реальный риск дефицита питательных веществ и расстройств пищевого поведения, причем этот риск выше у подростков. Структурированное, ограниченное по времени исследование с систематическим повторным введением препарата – в идеале с участием диетолога – является более безопасным подходом.
- Стоит прямо назвать ловушку: можно настолько агрессивно снижать триггеры, что жизнь сводится практически к нулю. Режим, который устраняет реакции путем исключения работы, школы, разнообразия еды и социальных контактов, заменил одну форму вреда другой.
- Последовательные процедуры повышают порог и делают возможной идентификацию триггера.
- Структурированный дневник симптомов на протяжении нескольких недель является наиболее надежным способом выявления личных триггеров.
- Представление симптомов по системам органов делает мультисистемный паттерн видимым для клиницистов.
Там, где существует риск анафилаксии, необходимы адреналин и письменный план действий — антигистаминные препараты не являются заменой.
Агрессивные ограничения в питании несут в себе реальные риски и должны быть структурированными, ограниченными по времени и контролируемыми.
?
▾
Передается ли MCAS по наследству?
Могут ли дети развивать MCAS?
Может ли MCAS исчезнуть сам по себе?
Почему мои симптомы постоянно меняются?
Почему результаты моих анализов всегда нормальные?
Может ли стресс вызвать обострение?
Может ли диета вылечить MCAS?
В чем разница между MCAS и мастоцитозом?
Является ли MCAS тем же, что и непереносимость гистамина?
Нужен ли мне положительный тест для постановки диагноза?
Какой врач лечит MCAS?
Все ли исправят антигистаминные препараты?
Почему я реагирую на лекарства, которые должны помочь?
Является ли MCAS инвалидностью?
Может ли MCAS вызвать анафилаксию?
Влияет ли беременность на MCAS?
Почему тепло вызывает у меня реакцию, хотя у меня ни на что нет аллергии?
Сколько времени нужно, чтобы лечение подействовало?
Стоит ли сменить сразу несколько лекарств, чтобы быстрее выздороветь?
Могут ли COVID-19 или другие инфекции вызвать MCAS?
MCAS чаще встречается у женщин?
Насколько распространен MCAS?
Должен ли я избегать всех продуктов из списка продуктов с высоким содержанием гистамина?
Что мне следует взять с собой на первый прием к специалисту?
История симптомов организована по системам органов, а не в хронологическом порядке, что делает сразу видимой мультисистемную картину. Дневник симптомов и триггеров, охватывающий не менее двух недель. Все предыдущие результаты тестов, включая нормальные, поскольку они являются частью процесса исключения. Текущий список лекарств и добавок. И краткий письменный список ваших вопросов — встречи короткие, и легко уйти, не спросив, что важнее всего.
Раздел 11
Дополнительное обучение Ресурсы
- Подобранные отправные точки для более глубокого чтения. Конкретные ссылки компилируются и будут добавлены сюда.
- Руководства для пациентов
- Доступные введения, написанные для пациентов и их семей, которыми можно поделиться с людьми, впервые столкнувшимися с этим заболеванием.
- Вводное руководство для пациента — ссылка будет добавлена
Недавно диагностированный ориентационный пакет — ссылка будет добавлена
Распечатанный шаблон дневника симптомов и триггеров — ссылка будет добавлена
- Руководство для членов семьи и лиц, осуществляющих уход — ссылка будет добавлена
- Медицинские рекомендации
- Консенсусные заявления и клинические рекомендации, предназначенные для медицинских работников. Полезно брать с собой на встречи.
- Консенсусные диагностические критерии — цитата и ссылка будут добавлены
Клиническое руководство специализированного общества — ссылка будет добавлена
Протокол медиаторного тестирования и обработки проб — ссылка будет добавлена
- Периоперационные аспекты и аспекты анестезии — ссылка будет добавлена
- Исследовательские статьи
- Первичная литература. По возможности отдавайте предпочтение рецензируемым источникам и отмечайте даты публикации по мере перемещения этого поля.
- Основополагающие документы по характеристикам (с 2007 г.) — цитаты будут добавлены
Документы о консенсусных критериях (2010, 2012 гг.) — цитаты будут добавлены
Исследование наследственной альфа-триптаземии — цитаты будут добавлены
- Обзоры сопутствующих состояний — цитаты будут добавлены
- Профессиональные организации
- Специализированные общества и академические организации, занимающиеся тучноклеточными заболеваниями.
Национальные и международные общества аллергологов/иммунологов — ссылки, которые нужно добавить
Сети исследований тучных клеток — ссылки, которые нужно добавить
- Зонтичные организации по редким заболеваниям — ссылки, которые нужно добавить
- Книги
Подробное чтение для пациентов и врачей.
Названия, ориентированные на пациента — быть добавленным
- Клинические справочные материалы — быть добавленным
- Обучающие видео
- Записанные лекции, пояснения и материалы конференций.
Вводные поясняющие видеоролики — ссылки, которые нужно добавить
Лекции на специализированных конференциях — ссылки, которые нужно добавить
- Детализация образовательного контента MCAS — ссылки, которые нужно добавить
- Организации поддержки
- Поддержка коллег, защита интересов и сообщество.
Организации по защите интересов пациентов — ссылки, которые нужно добавить
Сообщества взаимной поддержки — ссылки, которые нужно добавить
- Региональные и национальные группы поддержки — ссылки, которые нужно добавить
- Клинические испытания
- В настоящее время ведется набор на учебу. Доступность пробной версии часто меняется, поэтому проверьте списки реестра напрямую.
В настоящее время набираются исследования тучных клеток — ссылки, которые нужно добавить
Руководство о том, что включает в себя участие в исследовании — ссылка будет добавлена
- Ключ Вынос
- Наиболее важные понятия из этого руководства вкратце.
- В заключение
- MCAS – это заболевание, связанное с наличием несоответствующих тучных клеток. активация, а не количества тучных клеток — клетки в норме, их порога нет.
- Тучные клетки являются законно полезными иммунными клетками, расположенными на барьерах организма и содержащими готовые медиаторы, готовые к высвобождению в течение нескольких секунд.
- Симптомы носят эпизодический, рецидивирующий характер и затрагивают две или более системы органов — именно эта закономерность, а не какой-либо отдельный симптом, позволяет предположить диагноз.
- Медиаторы высвобождаются волнами: предварительно сформированные за секунды, липидные медиаторы за минуты, цитокины за часы. Одно событие активации может длиться день.
- Гистамин является лишь одним из многих медиаторов, поэтому антигистаминные препараты обычно дают частичное, а не полное облегчение.
- Триггеры складывают. Совокупная нагрузка объясняет реакции, которые в противном случае выглядят случайными, и это наиболее полезная идея для повседневного управления.
- Физические триггеры — жара, холод, давление, напряжение — не требуют приема внутрь веществ и невидимы для стандартных тестов на аллергию.
- Отрицательные результаты аллергологической панели и нормальный анализ крови ожидаются при MCAS и не исключают этого.
- Большинство отрицательных медиаторных тестов отражают проблемы со сроками и обработкой образцов, а не отсутствие заболевания.
- Диагностические критерии остаются действительно спорными, поэтому компетентные специалисты могут прийти к разным выводам об одном и том же пациенте.
- Участие тучных клеток установлен при хронической крапивнице и астме; Сообщается о ассоциациях с POTS, hEDS, IBS и Long COVID, но механически они не решены.
- Никакая причина MCAS не установлена — относитесь к уверенным заявлениям о «основной причине» со скептицизмом.
Если существует риск анафилаксии, необходимы адреналин и письменный план действий; антигистаминные препараты не являются заменой.
Целью является самая широкая жизнь, которую поддерживает ваша физиология, а не самая маленькая жизнь, избегающая всех симптомов.
Активация тучных клеток