Sadržaj
01Što je MCAS?02Razumijevanje mastocita03Što se događa tijekom aktivacije mastocita04Simptomi MCAS-a05Uobičajeni okidači06Zašto je MCAS teško dijagnosticirati07Povezani uvjeti08Trenutno razumijevanje uzroka09Živjeti s MCAS-om10Često postavljana pitanja11Dodatni resursi za učenje12Ključni zahvati13Pojmovnik
Odjeljak 01
Što je MCAS?
Sindrom aktivacije mastocita (MCAS) je stanje u kojem se mastociti — imunološke stanice koje se nalaze u gotovo svakom tkivu tijela — aktiviraju neprikladno i opetovano, otpuštajući kemijske medijatore u količinama i u vrijeme koje ne služe obrambenoj svrsi. Rezultat je obrazac ponavljajućih, epizodnih simptoma koji pogađaju dva ili više organskih sustava odjednom.
Definicija je važna jer izdvaja MCAS od uvjeta kojima naizgled nalikuje. Ne postoji abnormalno nakupljanje stanica koje bi se moglo pronaći biopsijom, niti jedan alergen koji bi se identificirao kožnim testom, a često uopće nema abnormalnosti u rutinskom laboratorijskom radu. Poremećaj živi na pragu na kojem stanice koje izgledaju normalno odlučuju odgovoriti.
Ključni koncept
U MCAS-u problem nije koliko mastocita koje imate. jeste kako lako pucaju. Svaka druga značajka stanja - nepredvidivost, višesistemsko širenje, teško testiranje - proizlazi iz te jedne činjenice.
Zašto mastociti uopće postoje
Mastociti nisu greška u dizajnu. Oni su među najstarijim komponentama urođenog imunološkog sustava, prisutni u nekom obliku kod većine kralješnjaka, i obavljaju posao koji je tijelu istinski potreban. Pokreću prvi odgovor na parazite, pomažu neutralizirati otrove nakon uboda i ugriza, sudjeluju u zacjeljivanju rana i remodeliranju tkiva, doprinose regulaciji propusnosti krvnih žila i pomažu u održavanju barijere tkiva koja odvajaju tijelo od vanjskog svijeta.
Postavljeni su u skladu s tim - koncentrirani su na granicama, u koži, sluznici dišnih putova, stijenki crijeva i tkivu koje okružuje krvne žile i živce. I oni su napravljeni za brzinu: umjesto da proizvode svoj odgovor na zahtjev, oni ga drže unaprijed napravljenog u granulama za pohranu, spremnog za puštanje unutar nekoliko sekundi od signala. Ta je arhitektura ono što čini alergijsku reakciju tako brzom, a također je ono što čini neodgovarajuću aktivaciju tako teškom za živjeti.
Kako izgleda normalna funkcija mastocita
U zdravom imunološkom odgovoru, mastociti se susreću s istinskom prijetnjom — parazitskim antigenom, otrovom ili oštećenjem tkiva — i degranuliraju proporcionalno tome. Krvne žile se šire i postaju propusnije, dopuštajući plazmi i imunološkim stanicama u tkivo. Stimuliraju se živčani završeci, što uzrokuje svrbež ili bol koji privlače pozornost na to mjesto. Druge imunološke stanice se regrutiraju. Nakon što je prijetnja uklonjena, odgovor se rješava.
Sve što je neugodno u tom procesu je funkcionalno. Otok dostavlja imunološke komponente na mjesto. Svrbež vas potiče da uklonite sve što uzrokuje štetu. Sluz hvata i izbacuje iritanse. U proporcionalnom odgovoru, nelagoda je privremena, a korist stvarna.
U MCAS-u se ta ista mašinerija aktivira bez razmjernog razloga. Mastociti se aktiviraju spontano ili kao odgovor na podražaje koji bi trebali biti neupadljivi - topla soba, miris u hodniku, obrok, stajanje, blaga tjelovježba, običan stresan dan. Oslobođeni posrednici isti su oni korišteni u legitimnoj obrani, ali su pušteni u pogrešnom kontekstu i često opetovano.
Budući da se mastociti nalaze u tkivima u cijelom tijelu i budući da njihovi posrednici djeluju na krvne žile, glatke mišiće, živce i druge imunološke stanice, jedna epizoda može izazvati crvenilo, ubrzano lupanje srca, trbušne grčeve, nedostatak daha i kognitivnu maglu istovremeno. Kliničaru koji ne razmišlja o mastocitima, ta kombinacija može izgledati kao nekoliko nepovezanih problema koji se pojavljuju odjednom - što je veliki dio razloga zašto se stanje propusti.
Jednostavna analogija
| MCAS nije mastocitoza | Ovo je najvažnija pojedinačna razlika u polju, a brkanje to dvoje dovodi do zabune oko svega nizvodno. | |
|---|---|---|
| Mastocitoza u usporedbi s MCAS-om | Mastocitoza | MCAS |
| Abnormalnost jezgre | U tkivu se nakuplja previše mastocita | Normalan broj mastocita, aktiviraju se neodgovarajuće |
| Broj stanica | Povišen — klonska proliferacija | normalno |
| Osnovna triptaza | Često trajno povišen | Obično normalno na početku |
| Tipičan genetski nalaz | KIT D816V mutacija u većini odraslih sistemskih slučajeva | Nema utvrđene pojedinačne uzročne mutacije |
| Nalazi biopsije | Abnormalni agregati mastocita koji se mogu dokazati | Nema karakterističnog nakupljanja |
| Kožni znak | Makulopapularne lezije (urticaria pigmentosa) česte u nekim oblicima | Nema specifične dijagnostičke lezije kože |
Kako se potvrđuje
Objektivni dokaz viška stanica
Uzorak simptoma + dokaz posrednika + odgovor na liječenje
Oba stanja mogu proizvesti simptome koji se preklapaju, jer u oba slučaja medijatori mastocita dopiru do tkiva u prekomjernoj količini. Ali mastocitoza se može dokazati pronalaskom stanica; MCAS ne može, što je upravo razlog zašto njegova dijagnoza počiva na kombinaciji kriterija, a ne na jednom potvrdnom testu.
MCAS nije obična alergija
MCAS reakcije često ne. Mnogi uopće nisu posredovani IgE-om, već nastaju putem drugih receptora na površini mastocita ili izravnom fizičkom stimulacijom. Okidači su često fizički — toplina, hladnoća, pritisak, napor — a ne proteini, a nijedan panel za alergije nije dizajniran da ih otkrije. Reakcije se mogu odgoditi satima, prekidajući intuitivnu vezu između izloženosti i učinka, a prag se može pomaknuti sa snom, stresom, hormonalnim stanjem ili nedavnom bolešću, tako da izloženost tolerirana jedan tjedan izaziva reakciju sljedeći.
Klinički biser
- Predloženi vizualni prikaz
- Usporedna grafika: tri ploče koje pokazuju normalnu populaciju mastocita koja proporcionalno reagira, ploča mastocitoze koja prikazuje prekomjeran broj stanica i MCAS ploča koja prikazuje normalan broj stanica s pretjeranim oslobađanjem medijatora. Isti broj ćelija na pločama jedan i tri, dramatično drugačiji rezultat.
- Sažetak odjeljka
- MCAS je poremećaj neodgovarajućih mastocita aktiviranje, a ne broja mastocita.
- Mastociti su legitimno korisne imunološke stanice smještene na tjelesnim barijerama i izgrađene da odgovore unutar nekoliko sekundi.
Mastocitoza uključuje višak stanica i može se izravno dokazati; MCAS ne može, zbog čega je dijagnoza složena.
Negativno testiranje na alergiju uobičajeno je kod MCAS-a i ne isključuje ga.
Odjeljak 02
Razumijevanje Mastociti
Kako bismo pratili zašto se MCAS tako ponaša, pomaže znati odakle te stanice dolaze, gdje se nastanjuju, koliko dugo žive i što slušaju.
Nastanak i razvoj
Mastociti počinju u koštanoj srži, a nastaju iz CD34-pozitivnih hematopoetskih progenitorskih stanica — iste populacije iz koje nastaju druge krvne stanice. Međutim, za razliku od većine bijelih krvnih stanica, oni tamo ne dovršavaju svoj razvoj. Nezreli progenitori ulaze u krvotok, kratko cirkuliraju, a zatim migriraju u tkivo, gdje se odvija konačno sazrijevanje.
To sazrijevanje uvelike ovisi o signalizaciji faktora matičnih stanica (SCF) preko KIT receptora na površini mastocita. Taj je put središnji za biologiju mastocita, a to je isti put koji je poremećen KIT D816V mutacija pronađena u većini odraslih slučajeva sistemske mastocitoze. Okolina lokalnog tkiva oblikuje konačni fenotip, zbog čega se mastociti u crijevima mjerljivo razlikuju od onih u koži.
| Distribucija po cijelom tijelu | Mastociti su raspoređeni strateški, a ne uniformno, koncentrirajući se tamo gdje se tijelo susreće s vanjskim svijetom i oko struktura koje prenose signale i krv. Ova distribucija objašnjava višesistemski karakter MCAS-a izravnije od bilo koje druge pojedinačne činjenice. | Gdje se mastociti nalaze i što proizvode kada se zakasne |
|---|---|---|
| Lokacija | Uloga u zdravlju | Simptomi kada je aktivacija neprikladna |
| Koža i dermis | Zaštitna barijera; odgovor na ugrize, ubode i ozljede | Crvenilo, svrbež, koprivnjača, dermografizam, oticanje |
| Gastrointestinalni trakt | Održavanje barijere, regulacija motiliteta, odgovor na unesene prijetnje | Grčevi, mučnina, refluks, proljev, zatvor, nadutost |
| Dišni putevi i sinusi | Obrana dišnog sustava | Kongestija, rinitis, stezanje u grlu, teško disanje, kašalj |
| Oko krvnih žila | Regulacija tonusa i propusnosti krvnih žila | Promjene krvnog tlaka, tahikardija, crvenilo, presinkopa |
| Mozak i moždane ovojnice | Prisutan perivaskularno iu moždanim ovojnicama; neuroimuno signaliziranje | Kognitivna magla, glavobolja, vrtoglavica (mehanizmi se još ispituju) |
| Vezivno tkivo | Pregradnja i popravak tkiva | Bolovi u zglobovima i mišićima; moguća važnost za preklapanje vezivnog tkiva |
Koštana srž
Mjesto progenitorskog podrijetla
Gdje se procjenjuje klonska bolest kada se sumnja na mastocitozu
Pažljivo zabilježite unos mozga. Mastociti su istinski prisutni u moždanim ovojnicama i na perivaskularnim položajima unutar središnjeg živčanog sustava, a interakcija mastocita i živaca je aktivno područje istraživanja. Međutim, mehanizmi koji povezuju aktivaciju mastocita sa specifičnim neurološkim i kognitivnim simptomima još uvijek se razrađuju, a pouzdane mehaničke tvrdnje u ovom području nadmašuju trenutne dokaze.
Životni ciklus
Mastociti su neobično dugovječni. Tamo gdje neutrofil može preživjeti samo nekoliko sati ili dana, mastociti tkiva mogu postojati tjednima do mjesecima, a dokazi sugeriraju da neke prežive znatno duže. Također su sposobne za regranulaciju - nakon degranulacije, mastociti mogu ponovno izgraditi svoje zalihe i ponovno odgovoriti, umjesto da umru u procesu.
- To je klinički važno na dva načina. To znači da su simptomi koji pokreću staničnu populaciju stabilni, a ne da se brzo mijenjaju, tako da nema brzog prirodnog rješavanja za čekanje. A to znači da se tretmani koji stabiliziraju mastocite općenito moraju uzimati dosljedno tijekom vremena - mijenjate ponašanje dugotrajne populacije, a ne čistite prolaznu.
- Površinski receptori: što mastociti slušaju
- Mastociti nose širok niz površinskih receptora, a širina tog niza je razlog zašto toliko različitih stvari može djelovati kao okidač. Neki od najbolje okarakteriziranih uključuju:
- FcεRI — IgE receptor visokog afiniteta. Ovo je klasični alergijski put: IgE antitijela vežu receptor, a unakrsno povezivanje alergenom izaziva aktivaciju.
- MRGPRX2 — receptor koji posreduje IgE-neovisnu aktivaciju određenim lijekovima i peptidima. Njegova karakterizacija pomogla je objasniti reakcije koje se javljaju bez dokazane uključenosti IgE.
- KIT — receptor za faktor matičnih stanica; središnji za preživljavanje mastocita, sazrijevanje i boravak u tkivu.
- Receptori komplementa (C3a, C5a) — dopustiti aktivaciju kroz komplementarni krak urođenog imuniteta.
CRH receptori — reagiraju na hormon koji oslobađa kortikotropin, osiguravajući dokumentirani put kojim fiziologija stresa dolazi do mastocita.
Adenozinski, opioidni, estrogenski i drugi receptori — pridonoseći različitim i individualnim profilima okidača koji se vide u praksi.
- Jeste li znali?
- Postojanje višestrukih putova aktivacije koji nisu IgE razlog je zašto se standardni alergološki testovi često vraćaju normalnim kod MCAS-a. Ti su testovi napravljeni za otkrivanje senzibilizacije posredovane IgE - jednog među nekoliko putova koji mogu pokrenuti mastocite.
- Ilustracija označenih mastocita: stanična membrana prošarana imenovanim receptorima (FcεRI, MRGPRX2, KIT, C3a/C5a, TLRs, CRH-R), unutrašnjost gusto nabijena granulama, s izrezom koji prikazuje sadržaj granula. Popratni umetak koji prikazuje stanicu prije i poslije degranulacije.
- Mastociti potječu od CD34+ progenitora u koštanoj srži, ali sazrijevaju u tkivu, tako da ih krvna slika ne odražava.
- KIT/SCF signalizacija ključna je za njihov razvoj — put je poremećen u većini odraslih sistemskih mastocitoza.
Oni su dugovječni i mogu se ponovno granulirati, tako da je upravljanje održivo, a ne kratkotrajno.
Mnogi tipovi receptora osim IgE mogu ih aktivirati, zbog čega paneli za alergije često propuštaju MCAS okidače.
Aktivacija mastocita
Aktivacija je niz, a svaki korak ima naziv. Slijedeći ga, inače zbunjujuću raznolikost MCAS simptoma znatno je lakše protumačiti.
Podražaj dopire do stanice - alergen, lijek, toplina, pritisak, napor, hormon stresa, infekcija ili nikakav podražaj koji se uopće ne može identificirati.
Uključivaju se površinski receptori i započinju unutarstanične signalne kaskade. Dotok kalcija ključni je rani korak.
Granule za pohranjivanje stapaju se sa staničnom membranom i ispuštaju svoj prethodno napravljeni sadržaj u okolno tkivo - u roku od nekoliko sekundi.
Unaprijed formirani medijatori se odmah oslobađaju; novosintetizirani medijatori poput prostaglandina i leukotriena slijede unutar nekoliko minuta, a citokini tijekom sati.
5
Simptomi
Medijatori djeluju na krvne žile, glatke mišiće, živce i druge imunološke stanice, proizvodeći učinke na više organskih sustava.
Dvije značajke ovog niza objašnjavaju mnogo toga što pacijenti doživljavaju. Prvo, neposredna faza se oslanja na unaprijed pripremljene zalihe, zbog čega reakcije mogu započeti unutar nekoliko sekundi. Drugo, medijatori u kasnijoj fazi sintetiziraju se nakon što aktivacija započne, zbog čega se neki simptomi pojavljuju dosta nakon okidača i zašto reakcija može imati odgođeni drugi val satima kasnije.
Mastociti oslobađaju posrednike valovima, ne sve odjednom. Unaprijed oblikovani medijatori ispuštaju se u sekundi; lipidni medijatori se izgrađuju za nekoliko minuta; citokini se akumuliraju tijekom sati. Stoga jedan događaj aktivacije može proizvesti simptome tijekom cijelog dana.
| Glavni posrednici i što svaki od njih radi | Mastociti su sposobni otpuštati vrlo velik broj tvari. Sljedeći su oni o kojima se najviše klinički raspravlja, a zajedno čine većinu prepoznate slike simptoma. | Glavni medijatori mastocita |
|---|---|---|
| Posrednik | Vrsta | Glavni učinci |
| Histamin | Vrsta | Unaprijed oblikovano |
| Najpoznatiji posrednik. Proširuje krvne žile i povećava njihovu propusnost, stimulira živčane završetke i pojačava lučenje želučane kiseline. Izaziva crvenilo, svrbež, osip, nizak krvni tlak, tahikardiju, glavobolju i GI grčeve. Djeluje kroz nekoliko podvrsta receptora - H1 u koži i dišnim putovima, H2 u crijevima i na srcu - zbog čega blokiranje obje klase često djeluje bolje od blokade bilo koje. | Triptaza | Najzastupljeniji protein u granulama mastocita i najutvrđeniji laboratorijski marker aktivacije. Doprinosi remodeliranju tkiva i upali te može pojačati daljnje reakcije mastocita. Njegova dijagnostička vrijednost dolazi od toga što je relativno specifičan za mastocite. |
| Prostaglandin D2 | Triptaza | Novo sintetizirano |
| Lipidni posrednik proizveden nakon aktivacije. Uzrokuje izraženu vazodilataciju i crvenilo, bronhokonstrikciju i proljev te može doprinijeti dubokom padu krvnog tlaka. Često impliciran tamo gdje je ispiranje dominantno obilježje. | Triptaza | Leukotrieni (LTC4, LTD4, LTE4) |
| Snažni bronhokonstriktori, znatno jači od histamina po težini. Povećava vaskularnu propusnost i proizvodnju sluzi te pridonosi simptomima dišnih putova i probavnog sustava. LTE4 je mjerljiv u urinu. | Triptaza | Citokini (IL-6, TNF-α, IL-1, IL-4 i drugi) |
| Signalni proteini koji pokreću širu upalu. Sporije nastupa i dulje djeluje od gore navedenih medijatora i smatra se da pridonosi umoru, malaksalosti i sustavnoj 'gripi' kakvoći koju pacijenti opisuju tijekom i nakon napadaja. | Triptaza | Kemokini |
| Regrutirajte dodatne imunološke stanice na mjesto, pojačavajući i produžujući upalni odgovor izvan početne reakcije mastocita. | Vrsta | Faktor aktivacije trombocita (PAF) |
| Izuzetno jak lipidni medijator koji povećava vaskularnu propusnost i može uzrokovati tešku hipotenziju. Utječu na ozbiljnost anafilaktičkih reakcija i ne blokiraju ga antihistaminici. | Vrsta | Heparin |
Prirodni antikoagulans. Može doprinijeti neuobičajenim modricama ili sklonostima krvarenju koje su prijavili neki pacijenti, a također sudjeluje u lokalnoj regulaciji upale.
Himaza i karboksipeptidaza A3
- Granule proteaze uključene u remodeliranje tkiva, putove regulacije krvnog tlaka i razgradnju određenih otrova i peptida.
- Budući da antihistaminici blokiraju samo histamin, djelomični odgovor na antihistaminike u potpunosti je u skladu s MCAS-om, a ne dokazima protiv njega. Ti agensi ne diraju prostaglandine, leukotriene, PAF i citokine — što je razlog za postupno dodavanje drugih klasa lijekova.
- Dijagram toka procesa koji teče slijeva nadesno: Okidač → Aktivacija → Degranulacija → Oslobađanje medijatora → Simptomi, s razgranatom vremenskom trakom ispod koja prikazuje prethodno formirane medijatore u sekundama, lipidne medijatore u minutama i citokine u satima, a svaka grana označena je simptomima koje pokreće.
- Aktivacija slijedi niz: okidač, aktivacija, degranulacija, oslobađanje medijatora, simptomi.
- Unaprijed oblikovani medijatori oslobađaju se za nekoliko sekundi; lipidni medijatori u minutama; citokina tijekom sati.
Histamin je samo jedan od mnogih medijatora, zbog čega sami antihistaminici često daju djelomično olakšanje.
PAF i prostaglandini mogu izazvati teške kardiovaskularne učinke na koje antihistaminici ne djeluju.
Odjeljak 04
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Koža i sluznica | Simptom |
| Bilješke | Crvenilo |
| Često iznenadna, zahvaća lice, vrat i prsa; značajka o kojoj se često izvještava | svrbež (pruritus) |
| Može se pojaviti sa ili bez vidljivog osipa | koprivnjača (urtikarija) |
| Izdignute brazde koje svrbe; može biti prolazna i migratorna | Dermografizam |
| Randovi koji se podižu snažnim milovanjem kože — prepoznati fizički znak | Angioedem |
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Odgođeno zacjeljivanje rana | Izvijestili su neki pacijenti; mehanizmi nisu u potpunosti uspostavljeni |
| Respiratorni | Nazalna kongestija i rinitis |
| Često kronični i nesezonski | Stezanje u grlu |
| Zahtijeva hitnu procjenu ako napreduje — može signalizirati anafilaksiju | Zviždanje i otežano disanje |
| Bronhokonstrikcija izazvana leukotrienom je priznat mehanizam | Kronični kašalj |
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Osjetljivost na mirise i kemikalije u zraku | Vrlo često prijavljeno uparivanje okidača i simptoma |
| Kardiovaskularni | Tahikardija |
| Ubrzano srce, često bez napora | Nestabilnost krvnog tlaka |
| Može se mijenjati u bilo kojem smjeru tijekom epizoda | Presinkopa i sinkopa |
| Omaglica ili nesvjestica, često pri stajanju | Neudobnost u prsima |
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Anafilaksija | Teška, brza, potencijalno opasna po život — pogledajte odjeljak za hitne slučajeve |
| Gastrointestinalni | Grčevi u trbuhu i bol |
| Među najčešće prijavljenim simptomima općenito | Mučnina i povraćanje |
| Može uslijediti nakon obroka ili se pojaviti samostalno | Proljev i/ili zatvor |
| Motilitet može varirati između epizoda i tijekom vremena | Refluks |
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Nadutost i reakcija na hranu | Često uzrokuje ograničenja u prehrani — pogledajte upozorenja u odjeljku 9 |
| Neurološki i kognitivni | Kognitivna magla |
| Poteškoće s koncentracijom, prisjećanjem i pronalaženjem riječi | Glavobolja i migrena |
| Migrene su češće prijavljene u ovoj populaciji | Vrtoglavica |
| Često se preklapa s kardiovaskularnim i autonomnim značajkama | Umor |
| Često teški i među prijavljenim simptomima koji najviše onesposobljavaju | Senzorna osjetljivost |
| MCAS je djelomično definiran svojom širinom. Budući da se mastociti nalaze u gotovo svakom tkivu, simptomi se mogu pojaviti gotovo bilo gdje - a zahtjev za dva ili više organskih sustava ključan je za dijagnozu. | Donje tablice organiziraju najčešće prijavljene simptome prema tjelesnim sustavima. Dva upozorenja prije nego što ih pročitate. Prvo, nijedan pacijent nema sve to, a dugačak popis ne treba čitati kao popis za provjeru s kojim se može usporediti. Drugo, svaki se simptom ovdje pojavljuje u mnogim drugim stanjima; ono što sugerira da je MCAS uzorak — epizodično, ponavljajuće, višesustavno, često s prepoznatljivim okidačima — radije nego bilo koji pojedinačni unos. |
|---|---|
| Neuropatske senzacije | Neki pacijenti navode trnce, žarenje ili obamrlost |
| Mišićno-koštani, genitourinarni i psihološki | Bolovi u zglobovima i mišićima |
| Može se preklapati sa stanjima vezivnog tkiva o kojima se govori u odjeljku 7 | Bol u kostima |
| Zahtijeva procjenu, posebno kada se uzima u obzir mastocitoza | Hitnost i učestalost mjehura |
| Prijavljeni su simptomi slični intersticijskom cistitisu | Simptomi variraju ovisno o menstrualnom ciklusu |
| Utjecaj hormona na mastocite je dokumentiran | Epizode slične anksioznosti |
Oslobađanje medijatora može doista izazvati lupanje srca, nedostatak zraka i osjećaj propasti
Promjene raspoloženja i razdražljivost
I od posredničkih učinaka i od života s kroničnom, slabo prepoznatom bolešću
- Unos 'nalik anksioznosti' zaslužuje pažnju u oba smjera. Oslobađanje medijatora može proizvesti točnu fiziologiju napadaja panike, a pacijentima se na temelju toga često postavlja pogrešna dijagnoza. U isto vrijeme, anksioznost i depresija istinski se javljaju zajedno s kroničnom bolešću i zaslužuju liječenje same po sebi. Prepoznavanje jednog ne zahtijeva odbacivanje drugog.
- Zašto se simptomi toliko razlikuju među pacijentima
- Dvije osobe s istom dijagnozom mogu se prezentirati gotovo neprepoznatljivo drugačije. Nekoliko čimbenika pridonosi tome, a većina njih još uvijek nije u potpunosti shvaćena:
- Regionalna distribucija. Gustoća mastocita i fenotip variraju među tkivima i među pojedincima, tako da se organski sustavi koji su najviše pogođeni razlikuju.
- Oslobađanje diferencijalnog posrednika. Mastociti mogu otpustiti odabrane medijatore, a ne njihov cijeli sadržaj, a različite mješavine medijatora proizvode različite simptome.
- Profil receptora. Receptori izraženi na mastocitima osobe oblikuju koji podražaji djeluju kao okidači za njih.
Usporedni uvjeti. Dijagnoze koje se preklapaju, kao što su POTS ili hipermobilnost, značajno mijenjaju ukupnu kliničku sliku.
- Prag i kumulativno opterećenje. Spavanje, stres, hormonalno stanje i nedavna infekcija mijenjaju osnovnu reaktivnost, tako da ista osoba varira tijekom vremena.
- Genetski faktori. Nasljedna alfa triptazemija i druge genetske varijacije mogu promijeniti prezentaciju - područje aktivnog istraživanja, a ne ustaljenog znanja.
- Karta tijela simptoma: anatomski obris s označenim oblačićima za svaku zahvaćenu regiju — kožu, dišne putove, srce, crijeva, mozak, zglobove, mokraćni mjehur — svaki proširiv kako bi prikazao simptome povezane s tim sustavom. Prekidač može istaknuti sustave s kojima se određeni pacijent suočava.
- Simptomi obuhvaćaju područja kože, respiratornog, kardiovaskularnog, GI, neurološkog, mišićno-koštanog, genitourinarnog i psihološkog područja.
- Zahvaćenost dvaju ili više organskih sustava dio je dijagnostičkog obrasca.
Prezentacija uvelike varira između pacijenata i tijekom vremena unutar istog pacijenta.
Epizode slične anksioznosti mogu biti uzrokovane posrednikom; ovo se ne bi trebalo koristiti za odbacivanje stanja, niti za odbacivanje stvarnih potreba za mentalnim zdravljem.
Odjeljak 05
Uobičajeno Okidači
Okidači rijetko djeluju sami. Mastociti reagiraju na kumulativno opterećenje, zbog čega isti obrok, prostorija ili aktivnost mogu jednog dana biti bezopasni, a drugi dan nepodnošljivi.
Aktivacija je kumulativni. Nekoliko pojedinačno podnošljivih izloženosti koje dolaze blizu jedna drugoj mogu prijeći prag koji nitko ne bi prešao sam. Ovo je jedina najkorisnija ideja za davanje smisla naizgled nasumičnim reakcijama.
Hrana
Prehrambeni okidači kod MCAS-a općenito se odnose na sadržaj histamina ili izravnu iritaciju mastocita, a ne na klasičnu alergiju na hranu. Histamin se nakuplja u hrani dok stari, fermentira ili se skladišti, zbog čega je svježina često važnija od specifičnog sastojka - ista se riba može tolerirati na dan kupnje, a ne tri dana kasnije. Odležani sirevi, suhomesnati proizvodi i prerađeno meso, fermentirana hrana i ostaci hrane obično su uključeni. Čini se da druga skupina potiče mastocite da otpuštaju vlastiti histamin. Individualne varijacije su znatne, a objavljene popise najbolje je tretirati kao hipoteze za testiranje, a ne pravila.
Vrućina
Među najčešće prijavljenim fizičkim okidačima. Vrući tuševi i kupke, saune, vruće vrijeme, tople sobe i topli napitci se često navode. Za toplinu nije potrebna nikakva tvar da uđe u tijelo, što je dio razloga zašto je standardno testiranje na alergije ne može otkriti.
hladno
Hladan zrak, hladna voda, ledena pića i rashlađena okolina su prijavljeni okidači za neke pacijente. Značajno, brzo promjena između temperatura često se opisuje kao gora od bilo koje krajnosti.
Vježbajte
Tjelesni napor je pravi okidač za mnoge pacijente, i to uz stvarnu cijenu, jer je aktivnost inače korisna za zdravlje i raspoloženje. Intenzitet i brzina povećanja općenito su važniji od ukupnog trajanja, zbog čega je postupnim pristupima niskog intenziteta - i ležećim aktivnostima ili aktivnostima u vodi gdje se stajanje slabo podnosi - često bolje upravljati.
stres
Stres je fiziološki okidač, a ne figura govora. Mastociti nose receptore za hormon koji otpušta kortikotropin i nalaze se u neposrednoj blizini živčanih završetaka, pružajući dokumentirani put kojim živčani sustav utječe na njihovu aktivaciju. Ova točka zaslužuje naglasak jer se pacijentima čiji se simptomi pogoršavaju pod stresom često govori da je njihovo stanje psihološko. Neuroimuni put koji se može dokazati nije isto što i zamišljeni simptom.
Hormoni
Mnogi pacijenti prijavljuju cikličke obrasce simptoma, koji se često pogoršavaju oko menstruacije. Estrogen utječe na ponašanje mastocita, što je jedan od predloženih doprinosa višoj stopi dijagnoze kod žena. Promjene tijekom trudnoće, nakon poroda i perimenopauze su također opisane, a značajno variraju među pojedincima.
Infekcije
Infekcija pouzdano povećava osnovnu reaktivnost kod mnogih pacijenata. Rutinska virusna bolest obično proširuje niz okidača tjednima nakon toga, tako da izlaganja koja su se prethodno tolerirala postaju provokativna tijekom oporavka. Neki pacijenti početak svojih simptoma vezuju za zaraznu bolest, iako je teško utvrditi uzročnost u pojedinim slučajevima.
Izloženost okoliša
Lijekovi
Određene skupine lijekova prepoznate su u literaturi o mastocitima kao potencijalni aktivatori, uključujući opioide, neke nesteroidne protuupalne lijekove, radiokontrastne medije, neke neuromuskularne blokatore koji se koriste u anesteziji i vankomicin. Neaktivni sastojci - boje, konzervansi, punila - također mogu biti provocirajuća komponenta, zbog čega pacijent može tolerirati formulaciju jednog proizvođača i reagirati na formulaciju drugog.
važno
Nemojte prekidati, izbjegavati ili mijenjati propisane lijekove na temelju općeg popisa. Donesite popis kliničaru koji zna vašu povijest. Rizik od prekida potrebnog liječenja može premašiti rizik koji se izbjegava, a ova odluka zahtijeva individualnu procjenu.
Mirisi i mirisi
Parfemi, osvježivači zraka, proizvodi za čišćenje, proizvodi za pranje rublja, otapala, svježa boja i novi namještaj među okidačima su o kojima se najčešće govori i među okidačima koje je najteže izbjeći u zajedničkim prostorima. Iz tog su razloga okruženja bez mirisa standardni zahtjev za smještaj u školama i na radnim mjestima.
Alkohol
Alkohol se često navodi kao okidač na više od jednog načina: mnoga alkoholna pića sadrže histamin izravno, osobito vino i pivo; alkohol može ometati enzime koji razgrađuju histamin; a samostalno uzrokuje vazodilataciju. Obično se opisuju reakcije na male količine.
Nedostatak sna
Loš ili nedovoljno sna uvelike smanjuje toleranciju i utječe na svaku drugu stavku na ovom popisu. Rijetko je jedini uzrok bljeska, ali je jedan od aktivnijih čimbenika, a pacijenti često navode da zaštita sna podiže njihov prag za sve ostalo.
- Zašto se okidači toliko razlikuju
- Skupovi okidača razlikuju se među pojedincima jer se razlikuju profili receptora, distribucija tkiva, koegzistirajuća stanja i osnovna reaktivnost. Također se mijenjaju unutar kod pojedinca tijekom vremena — obično se šire tijekom razdoblja slabe kontrole i ponovno sužavaju nakon što liječenje smanji osnovnu reaktivnost. Reakcije mogu kasniti satima, što zamagljuje vezu između uzroka i posljedice. Zbog svih ovih razloga, pouzdano identificiranje okidača zahtijeva sustavno vođenje zapisa tijekom tjedana, a ne zaključke izvučene iz pojedinačnih incidenata.
- Infografika praga: vodoravna traka koja predstavlja prag reakcije, s naslaganim blokovima ispod označenih toplinom, lošim spavanjem, stresom, starom hranom i naporom. Pokažite prvi scenarij u kojem se tri bloka nalaze ispod crte, a drugi u kojem četvrti blok gura hrpu iznad sebe — iste pojedinačne komponente, drugačiji ishod.
- Skup okidača — kumulativno opterećenje važnije je od bilo koje pojedinačne izloženosti.
- Fizički okidači (toplina, hladnoća, pritisak, napor) ne zahtijevaju gutanje tvari i nevidljivi su za alergotestiranje.
O okidačima lijekova mora se razgovarati s liječnikom koji ih propisuje, a nikada ih sami upravljati s popisa.
Skupovi okidača razlikuju se među ljudima i mijenjaju se tijekom vremena, stoga je vođenje osobnih zapisa ključno.
Odjeljak 06
Zašto je MCAS
Teško za Dijagnosticirati
Kašnjenje dijagnostike MCAS-a nije prvenstveno neuspjeh pojedinačnih kliničara. To proizlazi iz specifičnih, prepoznatljivih obilježja stanja i testova korištenih za njegovo ispitivanje.
Varijabilni simptomi
MCAS proizvodi različite kombinacije simptoma kod različitih bolesnika i različite kombinacije kod istog bolesnika tijekom vremena. Ne postoji jedinstvena prezentacija za usklađivanje uzorka. Budući da su simptomi pojedinačno nespecifični, svaki se može vjerojatno pripisati češćem stanju kada se promatra zasebno.
Normalno laboratorijsko ispitivanje
Rutinska krvna slika obično nije značajna u MCAS-u. Puna krvna slika, upalni markeri i standardna biokemija obično su normalni, kao i paneli za alergije. Potrebno je specijalizirano testiranje posrednika, a čak i ono često daje normalne rezultate zbog tehničkih razloga opisanih u nastavku. Pacijent stoga može akumulirati opsežnu datoteku normalnih pretraga dok se istinski ne osjeća dobro - što je obrazac koji nažalost povećava vjerojatnost da će mu se reći da je sve u redu.
Isprekidano oslobađanje medijatora
Ovo je središnji tehnički problem. Izmjereni medijatori imaju kratka vremena poluraspada. Serumska triptaza dostiže vrhunac unutar nekoliko sati nakon reakcije, a zatim opada; urinarni metaboliti traju duže, ali još uvijek odražavaju ograničeni prozor. Uzorkovanje između epizoda možda neće pronaći ništa povišeno - ne zato što se aktivacija nikada nije dogodila, već zato što više nije mjerljiva.
Zahtjevi rukovanja ovo dodatno otežavaju. Nekoliko medijatora je nestabilno na sobnoj temperaturi, a uzorci prostaglandina posebno su krhki. Uzorci obično zahtijevaju trenutačno hlađenje, hladno rukovanje tijekom prikupljanja i brzu obradu. Uzorak ostavljen na sobnoj temperaturi ili odgođen u transportu može dati normalan rezultat kod pacijenta koji je stvarno reagirao.
Znatan udio negativnih rezultata medijatora odražava vrijeme i rukovanje nego odsustvo bolesti. Potvrda protokola prikupljanja s kliničarom koji je naručio uzorkovanje i laboratorijem prije uzorkovanja vrijedi više od ponavljanja loše obavljenog testa.
Preklapanje s drugim bolestima
Simptomi MCAS-a uvelike se preklapaju sa sindromom iritabilnog crijeva, kroničnom urtikarijom, astmom, fibromijalgijom, sindromom kroničnog umora, anksioznim poremećajima, disautonomijom i nekoliko drugih. Svaki od njih poznatiji je većini kliničara i češće se dijagnosticira. Kada pacijent ima simptome koji djelomično odgovaraju nekoliko od ovih, uobičajeni ishod je niz djelomičnih dijagnoza, a ne objedinjujuća.
Nedostatak svijesti liječnika
MCAS je službeno okarakteriziran tek 2007., s kriterijima konsenzusa koji su uslijedili 2010. i 2012. Mnogi kliničari koji su prakticirali završili su obuku prije nego što je stanje ušlo u glavne nastavne planove i programe. Poznavanje uvelike varira čak i među alergolozima i imunolozima, a pristup stručnjacima s iskustvom u mastocitima geografski je neujednačen.
Dijagnostička kontroverza
Vrijedno je jasno reći da su dijagnostički kriteriji za MCAS i dalje predmet istinske rasprave unutar medicinske literature. Općenito, jedno stajalište drži se strogih kriterija koji zahtijevaju objektivne dokaze medijatora, na temelju toga da bez toga dijagnoza riskira preširoku primjenu. Drugo stajalište tvrdi da strogi kriteriji propuštaju pacijente koji stvarno imaju to stanje, ali čije testiranje medijatora opetovano ne uspije zbog gore opisanih tehničkih razloga.
Ovo nije neslaganje koje su stvorili pacijenti i ono se ne rješava. Njegova praktična posljedica je da dva kompetentna stručnjaka mogu doći do različitih zaključaka o istom pacijentu. Razumijevanje da kontroverza postoji pomaže objasniti proturječna mišljenja bez potrebe za pretpostavkom da je jedan kliničar jednostavno bio u krivu.
- Dijagnostička kašnjenja
- Gornja kombinacija proizvodi duga kašnjenja. Pacijenti se obično usmjeravaju kroz više specijalnosti - gastroenterologiju, dermatologiju, kardiologiju, alergiju, neurologiju, psihijatriju - svaka ispituje jednu regiju sistemskog problema. Objavljene brojke i ankete pacijenata obično opisuju kašnjenja koja se mjere godinama, a često se navode procjene oko desetljeća, iako takve brojke dolaze sa stvarnim metodološkim ograničenjima i treba ih čitati kao indikativne, a ne precizne.
- Vremenska crta reprezentativnog dijagnostičkog putovanja: početni simptomi u nultoj godini; prvi posjet liječniku opće prakse; upućivanje na gastroenterologiju s normalnom endoskopijom; dermatologija s ishodom simptomatskog liječenja; kardiologija s normalnim Holter praćenjem; psihijatrijska uputnica; zatim alergija/imunologija i eventualna procjena mastocita. Svaki čvor označen je proteklim vremenom i oznakama 'normalnog rezultata', čineći nakupljanje negativnih testova vidljivim kao uzorak, a ne kao niz izoliranih događaja.
- Rutinsko laboratorijsko testiranje obično je normalno kod MCAS-a; potrebno je specijalizirano testiranje posrednika.
- Medijatori su kratkog vijeka i nestabilni, tako da vrijeme i rukovanje uzorkom dovode do mnogih lažno negativnih rezultata.
Upoznatost kliničara varira; stanje je relativno nedavno ušlo u nastavne planove i programe.
Dijagnostički kriteriji ostaju istinski osporeni, tako da se mišljenja stručnjaka mogu opravdano razlikovati.
Povezano Uvjeti
MCAS se često prijavljuje uz nekoliko drugih stanja. Snaga dokaza znatno se razlikuje između ovih asocijacija, a razlika je bitna.
Prvo pročitajte ovo
Asocijacija nije uzročnost. Nekoliko stanja u nastavku pojavljuje se zajedno s MCAS-om češće nego što bi slučajnost mogla predvidjeti, ali dijele li oni mehanizam, uzrokuje li jedno drugo ili napuhavaju li zajednički putovi upućivanja očito preklapanje je nije utvrđeno za većinu ovih parova.
Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS)
POTS je oblik disautonomije karakteriziran pretjeranim ubrzanjem otkucaja srca pri stajanju, često s ošamućenošću i umorom. Istodobna pojava s MCAS-om dobro je opisana u literaturi. Predložena objašnjenja uključuju medijatore mastocita koji utječu na vaskularni tonus i autonomnu regulaciju, ali smjer bilo kakvog uzročnog odnosa nije utvrđen. Oba stanja mogu uzrokovati tahikardiju, vrtoglavicu i umor, što komplicira pripisivanje simptoma jednom ili drugom.
Hipermobilni Ehlers-Danlosov sindrom (hEDS) i poremećaji spektra hipermobilnosti
Istodobna pojava hEDS, POTS i MCAS raspravlja se dovoljno često da bi se neformalno opisala kao trijada. Povezanost se dosljedno navodi, ali temeljni mehanizam ostaje hipotetski. Mastociti se nalaze u vezivnom tkivu i sudjeluju u remodeliranju tkiva, što nudi prihvatljivu liniju ispitivanja, ali vjerodostojnost nije dokaz. Upućivanje i dijagnostički uzorci također mogu pridonijeti tome koliko se preklapanje čini jakim.
Nasljedna alfa triptazemija (HaT)
HaT je genetska osobina koja uključuje dodatne kopije gena alfa-triptaze TPSAB1, nasljeđuje se prema autosomno dominantnom obrascu i proizvodi stalno povišenu osnovnu vrijednost serumske triptaze. Razmjerno je čest u općoj populaciji. Njegov odnos prema simptomima još se razjašnjava: povezan je s težim reakcijama u nekim kontekstima, ali mnogi ljudi s tom osobinom su asimptomatski.
HaT je praktički važan za tumačenje. Budući da povisuje početnu vrijednost triptaze, jedna povišena vrijednost triptaze u osobe s HaT-om sama po sebi ne ukazuje na aktivaciju mastocita — što potvrđuje zašto je dijagnostički prag definiran kao izdići se iznad vlastite osnovne linije pojedinca a ne apsolutni broj.
Sindrom iritabilnog crijeva (IBS)
Gastrointestinalni simptomi kod MCAS-a preklapaju se gotovo u potpunosti s IBS kriterijima, a neki pacijenti nose obje oznake. Istraživanja su ispitivala gustoću i aktivaciju mastocita u crijevnoj sluznici pacijenata s IBS-om s različitim nalazima. Predstavlja li podskup IBS-a neprepoznatu zahvaćenost mastocita otvoreno je pitanje, a ne utvrđena činjenica.
migrena
Migrena se češće javlja među pacijentima s MCAS-om. Histamin je utvrđena vazoaktivna tvar s poznatom važnošću za glavobolju, a mastociti su prisutni u moždanim ovojnicama. Mehanička veza je biološki vjerojatna i pod istragom, ali nije utvrđena.
Astma i kronična urtikarija
Oni imaju najjasniji mehanički odnos s mastocitima od bilo čega u ovom odjeljku. Mastociti su središnji u patofiziologiji i jednog i drugog - leukotrieni i histamin pokreću bronhokonstrikciju i stvaranje bubrića. Kronična spontana urtikarija posebno uključuje izravnu aktivaciju mastocita. Ovo nisu spekulativne asocijacije; to su stanja u kojima se utvrđuje zahvaćenost mastocita, iako ostaju različite dijagnoze od MCAS-a.
Dugi COVID
| Autoimuna stanja | Zabilježena su različita autoimuna stanja uz MCAS, uključujući autoimunost štitnjače. Mastociti sudjeluju u imunološkoj regulaciji i u interakciji su s adaptivnim imunološkim odgovorima, pružajući vjerojatnu osnovu za zajedničku disregulaciju, ali specifični mehanizmi koji povezuju MCAS s određenim autoimunim bolestima nisu utvrđeni. | Snaga dokaza na prvi pogled |
|---|---|---|
| Stanje | Priroda odnosa | Status dokaza |
| Kronična urtikarija | Aktivacija mastocita ključna je za samu bolest | Status dokaza |
| Uspostavljeni mehanizam | astma | Medijatori mastocita pokreću bronhokonstrikciju |
| Nasljedna alfa triptazemija | Genetska osobina podiže osnovnu triptazu; utječe na interpretaciju testa | Utvrđena osobina; odnos simptoma koji se još razjašnjava |
| LONCI | Često se pojavljuju zajedno; predloženi učinci medijatora na vaskularni tonus | Izvijestila je udruga; mehanizam neriješen |
| HaT je praktički važan za tumačenje. Budući da povisuje početnu vrijednost triptaze, jedna povišena vrijednost triptaze u osobe s HaT-om sama po sebi ne ukazuje na aktivaciju mastocita — što potvrđuje zašto je dijagnostički prag definiran kao izdići se iznad vlastite osnovne linije pojedinca a ne apsolutni broj. | hEDS / hipermobilnost | Često se pojavljuju zajedno; predložena zahvaćenost vezivnog tkiva |
| Izvijestila je udruga; mehanizam hipotetski | Prijavljene povišene stope; vazoaktivni medijatori plausible | Izvijestila je udruga; mehanizam koji se proučava |
| IBS | Preklapanje simptoma; varijabla nalaza mastocita crijeva | Preklapanje jasno; odnos neriješen |
| Migrena se češće javlja među pacijentima s MCAS-om. Histamin je utvrđena vazoaktivna tvar s poznatom važnošću za glavobolju, a mastociti su prisutni u moždanim ovojnicama. Mehanička veza je biološki vjerojatna i pod istragom, ali nije utvrđena. | Autoimuna bolest | Prijavljena supojava; predložena zajednička imunološka disregulacija |
- Izvijestila je udruga; mehanizam nije uspostavljen
- Preklapanje simptoma; pretpostavljena je uključenost mastocita
- Preliminarno — pod aktivnom istragom
- Zahvaćenost mastocita utvrđena je kod kronične urtikarije i astme — to nisu spekulativne veze.
- HaT je stvarna genetska osobina koja podiže osnovnu triptazu i mijenja način na koji se rezultati testa moraju čitati.
Duga COVID veza je preliminarna i ne bi se trebala predstavljati kao uspostavljena.
U cijelom ovom području asocijacija se više puta pogrešno zamijenila s uzročno-posljedičnom vezom - pažljivo pročitajte tvrdnje.
Odjeljak 08
Trenutno razumijevanje
od Uzroci
Iskreni sažetak je da uzrok MCAS-a nije poznat. Ono što slijedi razlikuje ono što je utvrđeno od onoga što ostaje hipoteza.
Nije utvrđen nijedan pojedinačni uzrok MCAS-a. Čimbenici u nastavku su područja istraživanja s različitim razinama podrške. Svaki izvor koji predstavlja pouzdan, objedinjen uzročni prikaz MCAS-a trenutno nadmašuje dokaze.
Genetika
Što se utvrđuje: Nasljedna alfa triptazemija je izvorna, dobro karakterizirana genetska osobina koja uključuje dodatne kopije TPSAB1, i podiže osnovnu triptazu. Zasebno, KIT Mutacija D816V ustanovljena je kao pokretač kod većine sistemskih mastocitoza kod odraslih - drugačije stanje, ali ono koje pokazuje kako jedna mutacija može disregulirati biologiju mastocita.
Stres je fiziološki okidač, a ne figura govora. Mastociti nose receptore za hormon koji otpušta kortikotropin i nalaze se u neposrednoj blizini živčanih završetaka, pružajući dokumentirani put kojim živčani sustav utječe na njihovu aktivaciju. Ova točka zaslužuje naglasak jer se pacijentima čiji se simptomi pogoršavaju pod stresom često govori da je njihovo stanje psihološko. Neuroimuni put koji se može dokazati nije isto što i zamišljeni simptom.
Što nije: Za MCAS nije identificirana ekvivalentna uzročna mutacija. Prijavljeno je obiteljsko grupiranje, a neki pacijenti opisuju više pogođenih rođaka, ali definiran obrazac nasljeđivanja za sam MCAS nije utvrđen. Nije riješeno predstavlja li MCAS jedno stanje s genetskom osnovom koja se tek treba pronaći ili nekoliko različitih stanja grupiranih pod jednom kliničkom oznakom.
Imunološka disregulacija
Široka imunološka disregulacija je vodeće područje istraživanja. Predloženi mehanizmi uključuju izmijenjenu ekspresiju receptora ili osjetljivost na mastocite, poremećenu regulatornu signalizaciju koja bi normalno obuzdala aktivaciju i abnormalnu interakciju između mastocita i drugih imunoloških populacija. Oni su uvjerljivi i aktivno se proučavaju, ali opisuju kategoriju objašnjenja, a ne demonstrirani mehanizam.
Mnogi pacijenti datiraju pojavu simptoma sa zaraznom bolešću. Poznato je da infekcija aktivira mastocite preko receptora sličnih Tollu, pružajući vjerojatan put, a pojava nakon infekcije prepoznat je obrazac u nekoliko kroničnih stanja. Međutim, utvrđivanje da infekcija uzrokovano MCAS je u pojedinačnom slučaju metodološki vrlo težak, a pristranost prisjećanja utječe na retrospektivne račune. Ovo ostaje udruženje koje se proučava.
Čimbenici okoline
Predloženi ekološki doprinosi uključuju izloženost kemikalijama, plijesan, onečišćenje zraka i promjene u prehrani na razini populacije. Dokazi su ovdje znatno slabiji nego za gore navedena područja, a većinom su neizravni. Ovo je vjerojatnije područje istraživanja, a ne etablirani suradnik, a također je i područje u kojem su pouzdane komercijalne tvrdnje uobičajene i slabo potkrijepljene.
Kronična upala
Mastociti reagiraju na upalu i pridonose joj, što povećava mogućnost samopojačavajućih ciklusa u kojima aktivacija stvara upalnu okolinu koja snižava prag za daljnju aktivaciju. Ovo je mehanički koherentno i u skladu s kliničkim opažanjem da se reaktivnost povećava tijekom loše kontrole. Ostaje model, a ne dokazani uzrok.
Epigenetika
Epigenetska modifikacija — promjene u ekspresiji gena bez promjena temeljne sekvence — predložena je kao mehanizam kojim bi izloženost okolišu mogla proizvesti trajne promjene u ponašanju mastocita. Ovo je hipoteza u ranoj fazi. To je biološki razumno i vrijedno istraživanja, a trenutno postoji ograničen broj izravnih dokaza specifičnih za MCAS.
- Gdje ovo ostavlja stvari
- Vjerojatno je da MCAS, kako je trenutno definiran, obuhvaća više od jednog temeljnog procesa i da klinička oznaka grupira zajedno pacijente koji će na kraju biti razdvojeni mehanizmom. Istraživanja su u tijeku u svim gore navedenim područjima. Za pacijente, praktična implikacija je da upravljanje cilja na medijatore i okidače, a ne na temeljni uzrok - i da je skepticizam opravdan prema bilo kojem proizvodu ili protokolu koji tvrdi da rješava temeljni uzrok koji istraživačka zajednica još nije identificirala.
- Dijagram razine dokaza: koncentrične trake koje se kreću prema van od 'Utvrđeno' (osobina HaT; KIT D816V u mastocitozi) preko 'Aktivno istraženo s pratećim dokazima' (imunosna disregulacija, postinfektivni početak) do 'Hipotetiziranih, ograničenih izravnih dokaza' (epigenetika, izloženost okolišu), čineći gradijent povjerenja vizualno eksplicitnim.
- Uzrok MCAS nije utvrđen.
- HaT i mutacija KIT D816V u mastocitozi utvrđena su genetika — niti je utvrđen uzrok MCAS-a.
Okolišni i epigenetski doprinosi su hipoteze s ograničenim izravnim dokazima.
Tretirajte pouzdane tvrdnje o 'glavnom uzroku' sa skepticizmom - istraživačka zajednica nije identificirala nijedan.
Odjeljak 09
Živjeti sa MCAS
Upravljanje se u velikoj mjeri temelji na svakodnevnoj praksi, a ne na bilo kojoj pojedinačnoj intervenciji. Ono što slijedi usmjereno je prema funkciji - cilj je najširi život koji vaša fiziologija podržava.
Dnevno upravljanje i rutine
Većina pacijenata smatra da dosljednost podiže njihov prag pouzdanije od bilo koje pojedinačne mjere. Redovito vrijeme spavanja i buđenja, predvidljivo vrijeme obroka, stabilna temperatura okoline gdje je to moguće i dosljedno vrijeme uzimanja lijekova smanjuju varijabilnost. Rutine također omogućuju identifikaciju okidača: kada je većina varijabli stabilna, one koje su se promijenile postaju vidljive.
Tempo je tema koja se ponavlja u iskazima pacijenata — raspoređivanje aktivnosti na dan ili tjedan, umjesto koncentracije, i ugrađivanje vremena oporavka nakon poznatih zahtjeva. To nije isto što i neaktivnost, a produljena neaktivnost nosi svoje dobro dokumentirane troškove.
Praćenje simptoma i pronalaženje okidača
Strukturirani zapis najpouzdaniji je put za prepoznavanje osobnih okidača. Korisni unosi nadilaze hranu: doba dana, temperatura okoline, što je pojedeno i koliko je svježe bilo, tjelesna aktivnost, stres i san, izloženost mirisima, lijekovi koje uzimaju i — za pacijentice s menstruacijom — položaj ciklusa. Simptome treba zabilježiti s vremenom i ozbiljnošću.
Dva tjedna je otprilike minimum prije nego uzorci postanu čitljivi, a duže je bolje. Budući da se reakcije mogu odgoditi satima, izloženost koja je važna može biti mnogo prije simptoma. Tražite ponavljanje u incidentima, a ne objašnjenja za pojedinačne događaje - cilj je hipoteza za testiranje, a ne presuda.
Dnevnik simptoma jedna je od korisnijih stvari koje pacijent može donijeti na pregled: konkretan, longitudinalan i specifičan za njega na način na koji ne može biti nijedan objavljeni popis okidača. Također pomaže u razlikovanju pravih okidača od slučajnosti, što samo sjećanje slabo čini.
Rad s liječnicima
Predstavljanje simptoma organizirano po sustavu organa nego kronološki čini multisustavski obrazac neposredno vidljivim, gdje ga narativni prikaz nastoji zamagliti. Donošenje prethodnih rezultata - uključujući one normalne - istinski je informativno i izbjegava ponavljanje završenih pretraga.
Izravno postavljanje pitanja o vremenu testiranja medijatora i rukovanju uzorcima je razumno i značajno povećava mogućnost upotrebljivog rezultata. Ako vas se ne čuje, traženje drugog mišljenja je legitimno; bolest mastocita je niša područje i poznatost uvelike varira. Biti jednom smijenjen uobičajeno je i nije presuda.
škola
Uobičajene prilagodbe uključuju pravila učionice bez mirisa, dopuštenje za nošenje i samodavanje lijekova, pristup vodi i stankama za odmor, razmatranje temperature u sjedećim mjestima, fleksibilnost oko prisutnosti tijekom baklji i prilagodbe za tjelesni odgoj. Ako u vašem obrazovnom sustavu postoje formalni planovi smještaja, pismena dokumentacija dijagnoze općenito znatno olakšava pristup njima.
rad
Razmatranja na radnom mjestu odražavaju ona za školu: politika mirisa, kontrola temperature, fleksibilni ili udaljeni aranžmani tijekom baklji i prilagodbe rasporeda gdje umor slijedi predvidljiv obrazac. Hoće li i koliko otkriti osobna je odluka s istinskim ustupcima, a povezana je sa zaštitom zaposlenja koja se bitno razlikuje među jurisdikcijama.
Putovanje
Praktične mjere koje pacijenti često spominju uključuju nošenje lijekova u ručnoj prtljazi s dokumentacijom, dobivanje pisma liječnika za lijekove u injekcijama, istraživanje medicinskih ustanova na odredištu, planiranje hrane unaprijed tamo gdje je reaktivnost značajna i dopuštanje vremena oporavka po dolasku. Vrijedno je predvidjeti promjene temperature i nadmorske visine.
Mentalno zdravlje
Život s fluktuirajućom, slabo prepoznatom i često odbacivanom bolešću ima stvarnu psihološku cijenu, a ta cijena nije karakterna slabost. Mnogi pacijenti opisuju dugo razdoblje nevjerice prije dijagnoze, što ostavlja svoj trag. Podrška - bilo profesionalna, vršnjačka ili oboje - razuman je dio upravljanja, a ne priznanje da su simptomi psihološki.
- Razlika koju vrijedi uzeti u obzir je sljedeća: oslobađanje medijatora može doista proizvesti fiziologiju sličnu anksioznosti, a to zaslužuje priznanje, a ne psihijatrijsko ponovno označavanje cijelog stanja. U isto vrijeme, anksioznost i depresija su česte, izlječive i vrijedne rješavanja same po sebi kada su prisutne.
- Pripravnost za hitne slučajeve
- Neki pacijenti s bolešću mastocita izloženi su riziku od anafilaksije — brze, ozbiljne, potencijalno po život opasne reakcije. Tamo gdje se taj rizik primjenjuje, planiranje nije izborno, a potrebno je obaviti razgovor s kliničarom prije nego što bude potrebno.
- Pacijentima za koje se procijeni da su pod rizikom obično se propisuju autoinjektori epinefrina i savjetuje im se da ih stalno nose.
- Epinefrin je prva linija liječenja anafilaksije. Antihistaminici nisu zamjena i na njih se ne treba oslanjati u slučaju akutne teške reakcije.
- Pisani akcijski plan za hitne slučajeve dogovoren s vašim kliničarom trebao bi sadržavati znakove upozorenja, što primijeniti i kada nazvati hitnu službu.
Pacijentima za koje se procijeni da su pod rizikom obično se propisuju autoinjektori epinefrina i upute da ih stalno nose. Epinefrin je prva linija liječenja anafilaksije; antihistaminici nisu zamjena za njega i ne treba se oslanjati na njih u slučaju akutne teške reakcije.
Kopije dane obitelji, kolegama ili školskom osoblju znače da drugi mogu djelovati ako vi ne možete.
Medicinska identifikacija uz bilježenje dijagnoze i poznatih pokretača lijekova pomaže osoblju hitne pomoći koje možda nije upoznato sa stanjem.
Kirurgija i anestezija zahtijevaju prethodni razgovor kako bi se lijekovi mogli odabrati imajući na umu stanje.
- Napomena o ograničenju prehrane
- Dijete s niskom razinom histamina i eliminacijske dijete se često pokušavaju, a potporni dokazi su ograničeni i skromne kvalitete. Produljena restrikcija bez nadzora nosi istinski rizik od nutritivnog nedostatka i poremećaja prehrane, a taj je rizik veći kod adolescenata. Strukturirano, vremenski ograničeno ispitivanje sa sustavnim ponovnim uvođenjem - idealno uz uključivanje dijetetičara - sigurniji je pristup.
- Vrijedno je izravno imenovati zamku: moguće je reducirati okidače tako agresivno da se život gotovo gotovo ništa ne smanjuje. Režim koji eliminira reakcije eliminacijom posla, škole, raznovrsne hrane i društvenih kontakata zamijenio je jedan oblik štete za drugi.
- Dosljedne rutine podižu prag i omogućuju identifikaciju okidača.
- Strukturirani dnevnik simptoma tijekom tjedana najpouzdaniji je put za prepoznavanje osobnih okidača.
- Predstavljanje simptoma prema organskom sustavu čini multisistemski obrazac vidljivim kliničarima.
Tamo gdje postoji rizik od anafilaksije, bitni su epinefrin i pisani akcijski plan — antihistaminici nisu zamjena.
Agresivna restrikcija u prehrani nosi stvarne rizike i trebala bi biti strukturirana, vremenski ograničena i nadzirana.
?
▾
Je li MCAS nasljedan?
Mogu li djeca razviti MCAS?
Može li MCAS nestati sam od sebe?
Zašto se moji simptomi stalno mijenjaju?
Zašto su moji rezultati uvijek normalni?
Može li stres izazvati baklje?
Može li dijeta izliječiti MCAS?
Koja je razlika između MCAS i mastocitoze?
Je li MCAS isto što i intolerancija na histamin?
Trebam li pozitivan test za postavljanje dijagnoze?
Kakav liječnik liječi MCAS?
Hoće li antihistaminici sve popraviti?
Zašto reagiram na lijekove koji bi trebali pomoći?
Je li MCAS invaliditet?
Može li MCAS izazvati anafilaksiju?
Utječe li trudnoća na MCAS?
Zašto me toplina tjera da reagiram kad nisam alergičan ni na što?
Koliko je vremena potrebno da tretman djeluje?
Trebam li promijeniti nekoliko lijekova odjednom kako bih brže ozdravio?
Mogu li COVID-19 ili druge infekcije izazvati MCAS?
Je li MCAS češći kod žena?
Koliko je čest MCAS?
Moram li izbjegavati svaku hranu s popisa s visokim sadržajem histamina?
Što trebam ponijeti na prvi pregled kod specijaliste?
Povijest simptoma organizirana po organskim sustavima, a ne kronološki, što multisistemski obrazac čini odmah vidljivim. Dnevnik simptoma i okidača koji pokriva najmanje dva tjedna. Svi prethodni rezultati testova, uključujući normalne, budući da su oni dio procesa isključenja. Aktualni popis lijekova i dodataka. I kratak pisani popis vaših pitanja — termini su kratki i lako je otići bez pitanja o onome što je najvažnije.
Odjeljak 11
Dodatno učenje Resursi
- Odabrana polazišta za dublje čitanje. Konkretne veze se sastavljaju i bit će dodane ovdje.
- Vodiči za pacijente
- Pristupačni uvod napisan za pacijente i obitelji, pogodan za dijeljenje s osobama koje se tek upoznaju s tim stanjem.
- Uvodni vodič za pacijente — poveznica koju treba dodati
Novo dijagnosticirani orijentacijski paket — poveznica koju treba dodati
Predložak dnevnika simptoma i okidača za ispis — poveznica koju treba dodati
- Vodič za članove obitelji i njegovatelje — poveznica koju treba dodati
- Medicinske smjernice
- Konsenzusne izjave i kliničke smjernice namijenjene zdravstvenim radnicima. Korisno za ponijeti na sastanke.
- Konsenzusni dijagnostički kriteriji — citat i poveznica koje treba dodati
Kliničko vodstvo specijalističkog društva — poveznica koju treba dodati
Testiranje posrednika i protokol za rukovanje uzorcima — poveznica koju treba dodati
- Perioperativna i anestezijska razmatranja — poveznica koju treba dodati
- Istraživački radovi
- Primarna literatura. Gdje je moguće, preferirajte recenzirane izvore i bilježite datume objavljivanja, kako se ovo polje pomiče.
- Temeljni dokumenti o karakterizaciji (od 2007. nadalje) — citati koje treba dodati
Dokumenti o kriterijima konsenzusa (2010., 2012.) — citati koje treba dodati
Istraživanje nasljedne alfa triptasemije — citati koje treba dodati
- Pregledi povezanih stanja — citati koje treba dodati
- Profesionalne organizacije
- Specijalizirana društva i akademska tijela koja se bave bolestima mastocita.
Nacionalna i međunarodna alergijska/imunološka društva — poveznice koje treba dodati
Mreže za istraživanje bolesti mastocita — poveznice koje treba dodati
- Krovne organizacije za rijetke bolesti — poveznice koje treba dodati
- knjige
Dugotrajnije štivo za pacijente i kliničare.
Naslovi usmjereni na pacijente — koje treba dodati
- Klinički referentni tekstovi — koje treba dodati
- Obrazovni video zapisi
- Snimljena predavanja, objašnjenja i konferencijski materijal.
Videozapisi s uvodnim objašnjenjem — poveznice koje treba dodati
Predavanja na specijalističkim skupovima — poveznice koje treba dodati
- Detalji za MCAS obrazovni sadržaj — poveznice koje treba dodati
- Organizacije za podršku
- Podrška kolega, zagovaranje i zajednica.
Organizacije za zaštitu pacijenata — poveznice koje treba dodati
Zajednice vršnjačke podrške — poveznice koje treba dodati
- Regionalne i nacionalne grupe podrške — poveznice koje treba dodati
- Klinička ispitivanja
- Studije se trenutno zapošljavaju. Dostupnost probne verzije često se mijenja, stoga izravno provjerite unose u registru.
Trenutno zapošljavam studije mastocita — poveznice koje treba dodati
Smjernice o tome što uključuje sudjelovanje u ispitivanju — poveznica koju treba dodati
- Ključ Za ponijeti
- Najvažniji koncepti iz ovog vodiča, sažeti.
- Ukratko
- MCAS je poremećaj neodgovarajućih mastocita aktiviranje, a ne broja mastocita — stanice su normalne, njihov prag nije.
- Mastociti su legitimno korisne imunološke stanice smještene na tjelesnim barijerama, držeći unaprijed napravljene medijatore spremne za oslobađanje u roku od nekoliko sekundi.
- Simptomi su epizodni, ponavljaju se i uključuju dva ili više organskih sustava - taj obrazac, a ne bilo koji pojedinačni simptom, je ono što upućuje na dijagnozu.
- Medijatori se oslobađaju u valovima: unaprijed formirani u sekundama, lipidni medijatori u minutama, citokini tijekom sati. Jedan aktivacijski događaj može trajati cijeli dan.
- Histamin je samo jedan posrednik među mnogima, zbog čega antihistaminici obično daju djelomično, a ne potpuno olakšanje.
- Stog okidača. Kumulativno opterećenje objašnjava reakcije koje inače izgledaju nasumično i to je najkorisnija pojedinačna ideja za svakodnevno upravljanje.
- Fizički okidači — toplina, hladnoća, pritisak, napor — ne zahtijevaju gutanje tvari i nevidljivi su standardnim alergotestovima.
- Negativni testovi alergija i normalni rutinski nalazi krvi očekuju se u MCAS-u i ne isključuju to.
- Većina negativnih medijatorskih testova odražava probleme s vremenom i rukovanjem uzorkom, a ne odsutnost bolesti.
- Dijagnostički kriteriji ostaju istinski osporeni, pa kompetentni stručnjaci mogu doći do različitih zaključaka o istom pacijentu.
- Zahvaćenost mastocita je uspostavljena kod kronične urtikarije i astme; prijavljene su povezanosti s POTS-om, hEDS-om, IBS-om i dugim COVID-om, ali mehanički nisu riješene.
- Uzrok MCAS-a nije utvrđen — pouzdane tvrdnje o 'glavnom uzroku' tretirajte sa skepsom.
Tamo gdje postoji rizik od anafilaksije, bitni su epinefrin i pisani akcijski plan; antihistaminici nisu zamjena.
Cilj je najširi život koji vaša fiziologija podržava - a ne najmanji život koji izbjegava sve simptome.
Aktivacija mastocita